Subklinik hipotiroidili hastalardaki kalp hızı değişkenliğinin değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET Semptomu olsun veya olmasın yüksek TSH düzeyine normal sınırlardaki tiroid hormonlarının eşlik ettiği tabloya subklinik hipotiroidizm denilir ve yaygın olarak görülür. Her ne kadar son çalışmalar SH'yi tedavi etmenin kardiyovasküler riskleri azaltacağı, lipit profilini düzelteceği ve nöropsişik yakınmaları azaltacağı iddia edilse de subklinik hipotiroidiyi tedavi edip etmeme konusu hala tartışılmaya devam edilmektedir. Ancak günümüzde, subklinik hipotiroidiyi tedavi etmek veya basitçe hastalardaki klinik ve biyokimyasal bozuklukları takip etme kararının, hastaya tedavi verildiğindeki olası riskleri veya tedavisiz bırakıldığındaki olası riskleri dikkate alarak verilmesi önerilmektedir. Kardiyovasküler sistemdeki sempatovagal dengeyi noninvazif olarak tespit etmede ve tedavilere klinik cevabı değerlendirmede kalp hızı değişkenliği (HRV) kullanılabilir. Aşikar hipotiroidizme vagal aktivite artışı başta olmak üzere otonomik bozukluklar eşlik etmektedir ve bu bozukluklar tiroksin tedavisi ile kısmen de olsa geri dönmektedir. Kardiyovasküler sistem tiroid hormonları için ana hedef konumunda olduğundan subklinik hipotiroidinin kardiyovasküler sistemde bozukluklara neden olup olmadığını öğrenmek istedik. Bu güne kadar subklinik hipotiroidinin kardiyovasküler sistemin otonomik dengesine olası etkilerini inceleyen bir çalışmaya rastlama olmadığı için subklinik hipotiroidizmin HRV üzerindeki olası etkileri hakkında herhangi bir bilgi sahibi değiliz. Buradan yola çıkarak HRV analizi aracılığıyla subklinik hipotiroidik hastalardaki sempatovagal aktiviteyi test etmek ve eğer sempatovagal aktivite ile subklinik hipotiroidizm arasıda bir ilişki varsa tiroksin tedavisi ile düzelip düzelmediğini anlamaya çalıştık. Çalışmaya 31 subklinik hasta ( 28 bayan, 3 erkek; yaş dağılımı 41,1 ± 12 ; vücut kitle indeksi 29 ± 6,1 ) ve 28 normal sağlıklı kontrol ( 26 bayan, 2 erkek; yaş dağılımı 41,1 ± 15 ; vücut kitle indeksi 28,4 ± 4,4 ) alındı. Bütün hastaların TSH değeri yüksek 25iken sT3 ve sT4 değerleri normal referans sınırlar içindeydi. 24 saatlik kayıt yapan holterler ile 3 1 hasta ve 28 sağlıklı kontrol grubunun HRV analizleri yapıldı. Çalışmaya alınanların tamamının fizik muayeneleri normaldi ve hiçbirinde herhangi bir ilaç alma öyküsü, endokrin hastalık, hipertansiyon veya otonom sinir sistemi bozukluğu yoktu, istatistiksel işlemlerde Mann-Whitney U ve Kruskal -Wallis testleri ve Spearman korelasyon analizi kullanıldı. TSH, sT3, sT4, Anti-TG ve Anti-M dikkate alınarak yapılan karşılaştırmada sT3 haricindeki tüm parametrelerde kontrol grubu ile karşılaştırıldığında subklinik hipotiroidik hastalarda istatistiksel farklılık vardı. Hastalar TSH düzeyine göre ( grupl TSH: 4,4-9,9 ve grup 2 TSH: >10 ) iki gruba ayrıldı ve gruplar sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Subklinik hipotiroidik hastalardaki SDNN, SDANN, rMSSD, SDNNIDX ve pNN gibi zaman tabanlı HRV parametreleri dikkate alındığında, SDNN ( p=0.042 ) haricinde, kontrol grubu ile subklinik hipotiroidik hastalar arasında istatistiksel farklılık yoktu. Total power, LF, HF ve LF/HF oranını içeren frekans tabanlı HRV parametreleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında yine subklinik hipotiroidik hastalarda istatistiksel farklılık yoktu. Yapılan korelasyon analizinde rMSSD ile TSH arasında pozitif korelasyon, sT4 ile rMSSD ve pNN arasında ise negatif korelasyon tespit edildi. Ayrıca tT4 ile SDNNIDX, rMSSD ve pNN arasında da negatif korelasyon tespit edildi. Sonuç olarak; subklinik hipotiroidik hastalarda SDNN dışındaki zaman tabanlı HRV parametreleri ve tüm frekans parametreleri dikkate alındığında subklinik hipotiroidik hastalar ile sağlıklı kontrol grubu arasında istatistiksel farklılık yoktu. Bu sonuçlar, bize HRV parametreleri ile TSH ve tiroksin arasında bir ilişki olduğunu fakat bu ilişkinin sınırlı kaldığını göstermektedir. Sonuçlarımız; SH'yi rutin tedavi etmek yerine sadece seçilmiş vakalarda tedavi vermeyi desteklemektedir. 26

SUMMARY Subclinical hypothyroidism (SH) is a common disorder, which is defined by an isolated elevated serum thyrotropin level in the setting of normal serum thyroid hormone levels, in the presence or absence of symptoms. Although studies have recently suggested that treatment of subclinical hypothyroidism will reduce cardiovascular risk factors, improve the lipid profile, and minimize neurobehavioral abnormalities, the decision to institute a substitutive therapy with L-T4 remains controversial. Current evidence suggest that the decision to treat subclinical hypothyroidism or to simply follow the patient depends on the nature and severity of clinical and biochemical abnormalities and whether the risk of complications is higher with or without treatment. Analysis of beat-to-beat variations in heart rate has been used to investigate noninvasively sympathovagal balance within the cardiovascular system and provides important value in the clinical evaluation of therapeutic effects. It is clear that, patients with manifest hypothyroidism often have abnormalities of the autonomic nervous system, with a predominant increase in vagal activity and these abnormal changes may be partly improved after replacements therapy with thyroxin. Because the cardiovascular system is considered a main target for the action of thyroid hormone, we wanted to know whether subclinical hypothyroidism induces cardiovascular abnormalities. To date no clinical studies are available dealing with potential impact of subclinical hypothyroidism on cardiovascular autonomic balance. Because we have no clinical experience about effects of subclinical hypothyroidism on heart rate variability, we wanted to determine sympathovagal activity in patients with subclinical hypothyroidism by analyzing heart rate variability and if an association is present between sympathovagal activity and the patients with subclinical hypothyroidism, then whether replacement of thyroxin is effective to restore or not. 27The study included 31 patients with subclinical hypothyroidism ( 28 women and 3 men ; mean age 41,1 ± 12,6 year ; mean body mass index 29 ± 6,1 ) and 28 normal healthy controls ( 26 women and 2 men ; mean age 41,1 ± 15,2 year ; mean body mass index 28,4 ± 4,4 ). All patients had increased serum concentration of thyroid stimulating hormone (TSH) with levels of free thyroxin (sT4) and triiodothyronine (sT3) within reference range. HRV was analyzed using 24-hour electrocardiographic recording in 31 patients with subclinical hypothyroidism and 28 normal healthy controls. Findings of physical examination were normal in all subjects, and none had a history of endocrine disease, hypertension or autonomic nervous abnormalities and all of subjects received no medications. Mann- Whitney U and Kruskal -Wallis tests and Spearman correlation analysis were used in statistical evaluation. As regards to the concentration of TSH, sT3, sT4, Anti-TG and Anti-M level, except sT3, there were significantly different in all parameters between healthy control group and subclinical hypothyroidism. Moreover, patients were divided into two subgroup according to the concentration of TSH level ( in group 1, TSH: 4,4-9,9 and in group 2 TSH: >10 ) and these groups were compared to healthy control group. Time domain measures of HRV of patients with subclinical hypothyroidism, except SDNN ( p=0.042 ); including SDANN, rMSSD, SDNNIDX and pNN were not significantly different compared to healthy control group. All of frequency domain indexes of HRV of patients with subclinical hypothyroidism including total power, LF, HF, and LF/HF were not significantly different compared to healthy control group. The present study indicates that there is a positive correlation between rMSSD and TSH concentration, and rMSSD and pNN are inversely related to serum sT4. In addition, there is a negative correlation between tT4 and SDNNIDX, rMSSD, pNN respectively. In summary, except SDNN there was no significantly different index of HRV including time domain and frequency domain parameters of patients with subclinical hypothyroidism compared to healthy control group. These results suggest that, there is a relationship between TSH and thyroxin with HRV parameters but this relation is being limited in subclinical hypothyroidism. Our findings suggest that, instead of routinely thyroxin therapy only in selected cases thyroxin therapy is recommended. 28