Travma, malignensi, iskemi,herni ve mekanik intestinal obstrüksiyon dışı nedenlerle meydana gelen spontan ince barsak perforasyonları

Abstract

ÖZET Amaç: Non-travmatik ince barsak perforasyonlarında pre-operatif tanıda büyük güçlükler vardır. Geniş bir seriye sahip olduğumuz için bu güçlüklere yanıt bulmak amacıyla bu olguları incelemek istedik. Gereç ve yöntem: Kliniğimizde 1998-2003 yılları arasındaki altı yıllık dönemde spontan ince barsak perforasyonu nedeniyle öpere edilen, yaşları 18 ile 85(ortalama yaşları 45.6) arasında değişen 20 hasta retrospektif olarak incelendi. Crohn hastalığı, malignite, iskemik nedenler, mekanik intestinal obstrüksiyonlar ve strangule hernilere bağlı gelişen perforasyonlar çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya alman hastaların 5'i(25) ince barsak tüberkülozu, 3'ü(%15) tifo, 2'si (%10) yabancı cisim yutması, 2'si (%10) Behçet hastalığı, 1(%5) decidua basalis infiltrasyonu ve diğer 7(%35) hasta ise idiopatik nedenlerden spontan ince barsak perforasyonuna sahipti. Bulgular: On hasta dışında fizik muayene bulguları müphemdi. Dokuz hastada 37 ile 38.8 arasında değişen ateş yüksekliği mevcuttu. Bir hastada lokopeni (2100), 12 hastada lokositoz (9500-23600) ve 7 hastada normal lokosit sayımı (6200-7900) bulundu. Amilaz çalışılan 6 hastada değerler normaldi. Sadece %30 hastada direkt grafilerde diafragma altında serbest hava tespit edildi. Karın ultrasonografisinde 7 hastada karın içi serbest sıvı tespit edildi, 2 hastada akut apandisitle uyumlu görünüm tespit edildi. Onüç hasta hastaneye başvurudan sonraki ilk 6 saat içinde operasyona alındı. Diğer 7 hasta ise 24-96 saat ve daha sonrasında operasyona alındılar. Operasyona alınan 20 hastanın sadece birinde preoperatif doğru tanı yapıldı. Onaltı hastada perforasyon alanı distal ileumda, 3 hastada jejunum ve 1 hastada 18ise duodenumda lokalize idi. Onyedi hastada tek alanda perforasyon, üç hastada ise birden fazla perforasyon yeri gözlendi. Sekiz hastaya biopsi alarak primer sutur, 2 hastaya wedge rezeksiyon sonrası primer sutur uygulandı. Beş hastaya rezeksiyon ve anastomoz, 2 hastaya rezeksiyon ve ileostomi, iki hastaya da sağ hemikolektomi ve ileostomi, 1 hastaya rezeksiyon-anastomoz ve proximalden loop ileostomi, 1 hastayada duodenojejunostomi prosedürleri uygulandı. Post-operatif mortalite oranı %20(4 hasta) idi. Sonuç: İnce barsak perforasyonlarının tanısı, günümüzde kullanılan her türlü labaratuar ve radyolojik incelemelere rağmen çok zor konmaktadır. Bu nedenle anamnez tanıda çok büyük öneme sahiptir. Mortalite ve morbiditenin azaltılması açısından en önemli nokta erken cerrahi müdaheledir. Cerrahi prosedür seçimi hastalığın etyolojik faktörüne göre değişmektedir. Anahtar kelimeler: ince barsak; spontan perforasyon 19

SUMMARY Aim: There are great difficulties in diagnosing non-traumatic perforations of small intestine. We aimed to contribute to this subject by sharing our cases. Material and methods: We evaluated 20 patients who were between 18 and 85 years old (mean age 45.6) and who were operated because of spontaneous perforation of small intestine between 1998 and 2003 in our clinic. We excluded perforations which were due to Crohn disease, malignancy, ischemia, mechanical intestinal obstruction and strangulated hernias. Perforation of the five patients were due to(%25) small intestine tuberculosis, three of the perforations were (%15) due to typhoid fever, two of them were (%10) foreign body ingestion, two were (%10) Behcet's disease, one of them was decidua basalis infiltration and the rest seven were (%35) due to nonspecific ulceration. Results: Physical examination findings were vague in the half of the patients.. Fever was found between 37-38. 8°C at nine of the patients. There was leucopenia (2100) in one patient; leucocytosis in 12 patients (9500-23600) and normal leucocyte counting (6200-7900) in 7 patients. Amilase levels were within normal range in all 6 patients in whom this test was studied. Subdiaphfagmatic free air was found only in six patients in plain X ray imaging. Intraabdominal free fluid was determined in 7 patients by abdominal USG imaging. 13 patients were operated in 6 hours after admittance to the emergency department while the rest of the seven patients were operated in 24-96 hours. One correct preoperative diagnose was made in 20 operated patients. Perforation regions were distal ileum in 16 patients, jejenum in three patients and duedonum in one patient. Only one perforation was observed in 17 patients and 20more than multiple perforations were observed in three patients. After taking biopsy material, primary suture was applied to eight patients and primary suture was applied to two patients after wedge resection. Resection and anastomosis procedures to four patients, resection and ileostomy procedures to other four patients and right hemicolectomy and ileostomy procedures to two patients were applied. Postoperative mortality was observed in four patients (%20). Conclusion: The correct preopeative diagnose of small intestine perforation is still difficult although improved laboratory and radiological examinations. Thus, careful history taking is very important. Earlier surgical intervention is the most important point to decrease mortality and morbidity rate. The preference of surgical technique is due to etiology. Key Words: Small intestine; spontaneous perforation 21