Karaciğer sirozunda hepatopulmoner sendromunun tanı kriteri olan hipokseminin nedenleri ve sıklığı

Abstract

ÖZETKaraciğer sirozu ve akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda, primer kalp veakciğer hastalığının yokluğunda meydana gelen hipoksemi ile karakterli klinik tabloyaHepatopulmoner Sendrom (HPS) denir. HPS'de karaciğer hastalığı ile birlikte odahavası solurken alveoler-arteryel oksijen gradiyentinde artış ve intrapulmoner vaskülerdilatasyonların birlikteliği söz konusudur. Kronik karaciğer hastalığında intrapulmonerarteriyovenöz şantlara bağlı olarak hipoksi gelişimi sıktır. Biz çalışmamızda kliniğimizebaşvuran sirozlu hastalarda HPS'nun tanı kriterlerinden biri olan hipoksemi sıklığınınaraştırılması, hastalarda bu bulgunun ön belirtilerinin saptanması ve hipoksemiyiarttıran faktörlerin değerlendirilmesini amaçladık.Çalışmamıza kliniğimizde yatırılarak takip edilen 24 erkek, 15 kadın olmaküzere toplam 39 siroz hastası alındı. Hastalar 12-70 yaş arasında olup, yaş ortalaması47.5±17.2 yıl idi. Hastaların tam kan sayımı, rutin biyokimyasal incelemeler,protrombin zamanı ve uluslararası normalizasyon oranı (INR) , PA Akciğer grafisi,arteriyel kan gazları ve pH analizi (oda havasında ve oturur durumda), üstgastrointestinal sistem endoskopisi, üst abdomen ultrasonografisi, solunum fonksiyontestleri ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi ölçümü yapıldı.Dispne 12, platipne 6, hipoksi 13, çomak parmak 3, siyanoz 6, özofagus varisi12, portal gastropati 2, hem özofagial varis hemde portal gastropati 19, asit 21 hastadasaptandı. 7 hasta Child A, 21 hasta Child B, 11 hasta Child C grubunda idi.Çalışmamızda hipoksi ile karaciğer fonksiyonlarının biyokimyasal ölçümlerindeanlamlı bir ilişki olmadığı saptandı. Asitli hastalarımızda PaO2 ve sO2 değerleri, asitsizhastalara göre daha düşük saptandı ve her iki grup arasındaki fark istatistiksel olarakanlamlı kabul edildi (p:0.035; 0.049). Child C grubunda PaO2 değerleri daha düşükbulunmasına gruplar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılıksaptanmadı (p: 0.921).Hastalarımızın %46.2'sinde DLCO düşüklüğü saptandı ve bu literatürle uyumluidi. Solunum fonksiyon testleri parametrelerinden FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF%25-75değerleri asitli hastalarda, asitsiz hastalara göre daha düşük saptanmasına rağmen,sadece FEV1/FVC ve FEF%25-75 değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı42(p:0.021, 0.030). Bu iki grup hastada difüzyon testleri açısından herhangi bir farksaptanmamıştır.Sonuç olarak; sirotik hastalarda HPS varlığını ortaya koymak amacıyla özelliklekaraciğer transplantasyonuna hazırlanan hastalara PA akciğer grafisi çekilmesi, solunumfonksiyon testleri, difüzyon kapasitesi ve arteriyel kan gazları analizi (oda havasında /oturarak) gereklidir. PaO2 70 mmHg'ya eşit veya altında saptanan hastalarda ise şantaraştırılması yapılması faydalı olacaktır. Şant araştırılması için yapılması gereken enönemli tetkikler ise sırasıyla kontrast ekokardiyografi, Tc 99 m MAA perfüzyonakciğer sintigrafisi ve pulmoneranjiografidir.43

SUMMARYThe clinical presentation characterized by hypoxemia in patients with cirrhosisand acute hepatic failure in the absence of primary cardiac and pulmonary disease iscalled as Hepatopulmonary Syndrome (HPS). While breathing room air increase inalveolary-arterial oxygen gradient and intrapulmonary vascular dilatation accompanieshepatic disease in HPS.In chronic hepatic disease hypoxia development due to venous shunts iscommon. We aimed to determine the incidence of hypoxemia; a diagnostic criteria forHPS, preliminary symptoms of this entity and the facts augmenting hypoxemia.Thirty- nine cirrhotic patients (24 men, 15 women) were enrolled into the study.Age ranged from 12 to 70 years and the average age was 47.5±17.2 years. Completeblood count, routine biochemical analysis, protrombin time, international normalizationratio (INR), chest radiogram, arterial blood gases and pH measurements, uppergastrointestinal endoscopy and ultrasonography, breathing function tests and carbonmonoxide diffusion capacity measurements were obtained in all patients.Dyspnea (12), platypnea (6), hypoxia (13), clubbing (3), cyanosis (6),esophageal varices (12), portal gastropathy (2), both esophageal varices and portalgastropathy (19), and ascites (21) were most common symptoms and clinical findings.Seven, 21 and 11 patients were classified as having Child class A, B and C diseaserespectively. There was no influence of hypoxemia on liver function tests. PaO2 and sO2were found lower in patients with ascites compared to patients without ascites and thedifference between two groups were statistically significant (p:0.035 and 0.049respectively). Although the difference was not statistically significant, patients in ChildA class had reduced PaO2 levels with respect to Child B and C classes (p:0.921).DLCO found reduced in 46.2% of patients and this result was compatible withthe literature. When results of breathing function tests were evaluated FEV1, FVC,FEV1/FVC and FEF%25-75 were found lower in patients with ascites with respect topatients without ascites. However, the difference showed statistical significance onlyfor FEV1/FVC and FEF%25-75 (p:0.021 and 0.030 respectively). The results of diffusiontests were similar in two groups.44Consequently, in order to document HPS in cirrhotic patients and especially inpatients who will undergo liver transplantation obtaining chest radiograms, breathingfunction tests and analysis of arterial blood gases and diffusion capacity (in room andat the sitting position) is essential. In patients who had PaO2 level equal or lower than70 mmHg further investigations for the presence of shunts must be employed. Mostuseful techniques for shunt investigation are contrast echocardiography, 99 m Tc MAApulmonary perfusion sintigraphy and pulmonary angiography.45