Preterm bebeklerde osteopeni araştırılması

Abstract

ÖZET Çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı'nda yatırılarak izlenen preterm yenidoğanlarda osteopeni sıklığını belirlemek ve mevcut protokolümüz çerçevesinde verdiğimiz desteğin (Ca, P ve D vitamini) prematüre osteopenisindeki etkinliğini değerlendirmek, kemik dansitometresi ile biyokimyasal tetkikler arasındaki ilişkiyi saptamak amacı ile planlanmıştır. Çalışmaya alınan 40 vakanın osteopeni açısından değerlendirilmesinde, antropometrik ölçümler (tartı, boy, baş çevresi), biyokimyasal tetkikler (25 hidroksi vitamin D düzeyi) ve kemik dansitometresi ölçümü (Dual Enerji X-Ray Absorbtiyometri yöntemi ile) kullanıldı. Çalışma materyelini gestasyon yaşı ort: 31,5 ± 2,6 hafta (dağılım 26-35 hafta), tartıları ort: 1560 ± 586 gr (dağılım 670-3000gr) olan 40 preterm oluşturdu. Vakaların 31 tanesi anne sütü (% 77,5 ), 9 tanesi anne sütü + formula (% 22,5) ile beslenmişti. Gestasyon yaşı < 32 hf olan 15 preterme zenginleştirilmiş anne sütü verilmiş, ortalama 18,8 ± 6 günde başlanmış (dağılım 10-30 gün ) ve ortalama 31 ± 17 gün (dağılım 10-60 ) devam edilmişti. Kliniğimizde < 1000 g. pretermlere l.gün, diğer pretermlere 2.gün Ca, P, ALP düzeyi bakılarak sonuca göre parenteral suplementasyon yapılmaktadır. Fosfor düzeyi düşük bulunduğu zaman (P: < 4 mg/dl) oral fosfor solüsyonu ile destek yapılmaktadır. Ortalama 7-14. günlerde D vitamini oral (ortalama 600 IU/gün) verilmeye başlanmaktadır. Enteral anne sütü ile beslenme kg/50-100 mi miktara ulaşınca zenginleştirilme yapılmaktadır. Anne sütünü zenginleştirmenin amacı kalori artışı olmayıp Ca ve P'u dengeli vermek ve protein düzeyini yükseltmekdir. 71Kırk preterm bebek postkonsepsiyonel düzeltilmiş yaşları ortalama 5 + 3,1 ay (dağılım 0-10 ay) iken prospektif olarak değerlendirildi. Tartılan ort 6298 ± 1998 gr (dağılımı 2600- ll.OOOgr) idi. Kontrolde 6 vaka anne sütü, 4 vaka formula, 30 vaka ise karışık beslenmekteydi. On vakada başın iki yandan basık olması (% 26,8 ) 6 vakada göğüs kafesinde düzlük (% 14,6) ve 1 1 vakada Charlie Chaplin ayağı (% 26,8 ) saptandı. Kontrol grubunu oluşturan 26 vaka çalışma grup olgularına uyumlu yaşta term vakalardı. Çalışma grubunda tüm vakalarda ortalama 12 günlük iken Ca, P, ALP düzeyleri ve postkonsepsiyonel düzeltilmiş 0-10 ay arası Ca,P, ALP, 25 hidroksivitamin D düzeyleri ve kemik dansitometre tayinleri yapılmıştır. Vaka grubu <32 hf ve > 32 hf olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Çalışma grubunun tümü ve ayrıca <32 hf ve üstündeki pretermler hem kendi aralarında hem de kontrol grubu ile kemik dansitometre değerleri yönünden de karşılaştırıldı. Ayrıca çalışma grubu kendi içinde ( <32 hf ve üstü grup ) biyokimyasal değerler (Ca, P, ALP, 25 hidroksi vitamin D) yönünden karşılaştırıldı. Çalışma grubumuzda 0-10 ay arasında bakılan Ca, P, ALP düzeyleri normal sınırlarda bulundu. 32 hf ve altı ile 32 hf üstündeki vakalar karşılaştırdığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Neonatoloji BD da yattıkları dönemde ortalama 12. günde bakılan serum P düzeyi 12 vakada düşük (<4 mg/dl) bulunmuştur. Bu vakalar uygun yaş grubundaki kontrol grubu ile karşılaştırıldığında BMD değerleri düşük olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu sonuç ünitede uygulanan Ca, P, D vitamini suplementasyon protokolü ve anne sütünün zenginleştirme uygulaması sonucu kemik mineralizasyonunun erken dönem de tamamlandığı şeklinde yorumlanmıştır. Fosfor düşüklüğü gösteren osteopeni açısından riskli < 32 hf preterm olgular postkonsepsiyonel düzeltilmiş yaş ile 1-10 ay arası dağılım gösteren belli postnatal yaşa geldiklerinde 25 hidroksivitamin- D ve BMD'leri bakılmıştır. Resrospektif yapılan bu çalışmada hipofosfateminin belirlendiği dönemde BMD 72ve 25 hidroksi vitamin-D düzeyi bakılabilseydi osteopeni yönünden destekleyen sonuçlar alınabilirdi diye düşünülmüştür. Osteopenide sadece P düşüklüğü biyokimyasal yönüyle tanıyı destekleyen bir sonuç olarak düşünülmektedir. Fakat istenen BMD ve 25 hidroksivitamin-D sonuçlarında beraber değerlendirilmesidir. Prospektif, doğumdan sonra osteopeni riskinin yüksek olduğu 6-8 haftalara kadar Ca, P, ALP ve 25 hidroksivitamin-D ve BMD nin longitudinal izlemiyle yapılacak çalışmanın sonuçları daha yol gösterici olacaktır. Osteopeninin en sık 2-4 aylar arasında biyokimyasal ve kemik dansitometresi değerleri ile belirleneceği bildirilmektedir. Osteopeni sıklığının <1500gr %20-32 oranında ve <1000 gr. %50-60 oranlarına yükseldiği bilinen bir durumdur. Çalışma grubunda <1500gr 19 olgunun ve <1000gr 4 olgunun ve özellikle hipofosfatemik (P:<4 mg/dl) grup içinde <1500gr 12 olgunun ve <1000gr 5 olgunun olmalarına karşın ortalama 5+3,1 ay yaşa geldiklerinde osteopeninin saptanmamış olması (biyokimyasal, hormonal ve dansitometre ile) uygun zamanda yeterli Ca ve P suplemantasyonunun ve zenginleştirmenin uygulanması ile açıklanmaya çalışılmıştır. Ortalama 12. günde hipofosfatemisi saptanıp suplemantasyon yapılan olgularda prospektif BMD-BMC ve 25 hidroksi vitamin D düzeyi bakılması durumunda farklı sonuç alınabilirdi diye düşünülmüştür. Çalışmanın prospektif değilde retrospektif yapılması bu konuda yorumu güçleştirmektedir. Hipofosfatemi kötü kemik mineralizasyonunun erken bulgusu olarak ele alınabilir. Ca ve P suplemantasyonu yanında anne sütünün zenginleştirilmesinin olaya katkısı tartışmaya açıktır Çünkü zenginleştirme yapılmayan benzer grupla karşılaştırma yapılamamıştır. Çalışmamızda:. Prematüre bebekler (32 hafta ve altı ile üstündeki) kontrol term yenidoğanlarla BMD ve BMC yönünden karşılaştırıldığında istatiksel açıdan fark olmadığı görülmüştür. Prematüre bebeklerin düzeltilmiş yaşları 0-10 ay arasında iken term bebekler ile benzer kemik mineralizasyonuna ulaştıkları saptanmıştır. 73. Prematüre osteopenisi açısından 0-10 ay arasında yapılan değerlendirmede özellikle riskli kabul edilen 32 hafta altı prematüre bebekler ile 32 hafta üzerindeki bebekler karşılaştırıldığında aralarında fark olmadığı görülmüştür.. Fosfor seviyesi 1-3. haftalar arasında iken düşük saptanan prematüre bebekler kemik mineralizasyonu açısından düzeltilmiş ortalama 1-3.8'inci ay arasında değerlendirildiğinde term bebeklerle benzer sonuçlara ulaştığı görülmüştür. Erken belirlenen fosfor düşüklüğünün fosfor solüsyonu ile suplementasyonu ve zenginleştirici mamaların kullanılmasının erken dönemdeki kemik mineralizasyonunu pozitif etkilediği şeklinde yorumlanmıştır.. Ortalama 600 1 U/gün D vitamini alan pretermlerde 25 hidroksi vitamin D düzeyleri normal saptandı. Bu sonuç çalışma grubumuzda 600 IU/gün D vitaminin verilmesinin kemik mineralizasyonu açısından yeterli olduğunu düşündürmüştür.. Çalışma grubumuzda ALP değerleri 0-10 ay arası kontrolde ortalama 284 U/L maksimum 636 U/L ve servisde yattıkları dönemde ortalama 314 U/L maksimum 905 U/L bulunmuştur. Literatürde bu değerin genelde 1 200 U/L nin üstünde olması osteopeni lehine yorumlanmaktadır. Bu konuda farklı çalışma sonuçlan mevcut olup tartışma devam etmektedir. 74