Hile denetimi ve tespitinde lojistik regresyon analizinin kullanımı; Sağlık sektöründe bir uygulama

Abstract

Hile; yönetim, çalışanlar veya üçüncü taraflardan bir veya birden fazla kişinin, haksız veya yasalara aykırı bir menfaat elde etmek amacıyla yaptığı aldatma içeren kasıtlı eylemleri olarak tanımlanabilir. Yapılan araştırmalara göre hilenin ortalama maliyeti toplam gelirlerin %5'i olarak belirlenmiştir. Mali bir buzdağı gibi sonuçları olan hile, doğrudan kayıplarının yanı sıra itibar kaybı, müşteri ilişkilerinin olumsuz etkilenmesi gibi birçok yıkıcı etkiye de sahiptir. Bu denli büyük etkilere sahip olan hilenin denetimi ve tespiti çok büyük önem arz etmektedir.Çalışmamızın birinci bölümünde hile teorisi anlatılmış ve hile ile ilgili genel bir çerçeve çizilmeye çalışılmış, ikinci bölümde hilenin sınıflandırılması ve hile türleri, üçüncü bölümde hilenin tespiti ve denetimine yönelik teknikler, dördüncü bölümde ise hilenin önlenmesine yönelik usuller anlatılmıştır. Beşinci bölümde ise sağlık sektöründe uygulanan performans esaslı ek ödeme sistemine yönelik suistimallerin lojistik regresyonla tespitine yönelik bir model geliştirilmiştir. Bunun için bir kamu hastanesinde 2015 yılında gerçekleştirilen laparoskopik kolesistektomi operasyonlarına ait gerçek ameliyat verilerinin içine gerçek olmayan veriler dâhil edilmiş ve oluşturulan lojistik regresyon modelinin bu gerçek olmayan verileri tespit etme başarısı test edilmiştir. Test sonucunda modelin sahte verileri tespit etme başarısının % 83,30 olduğu görülmüştür.Anahtar Kelimeler: Hile, Hile Denetimi, Lojistik Regresyon Analizi, Sağlık Sektörü Hileleri

Fraud; can be defined as intentional actions in which one or more people included from the management, employees or the third parties, in order to obtain an unjust or illegal benefit. According to the researches carried out, average cost of fraud was determined as 5% of total incomes. Fraud that has results like a financial iceberg, besides the direct losses it causes damages like loss of reputation and adverse effects of customer relations. Auditing and detection of fraud that has such vast effects, is of great importance.In the first chapter of the study, the theory of the fraud is explained and a general framework about the fraud is tried to be drawn, in the second chapter classification of fraud and fraud types, in the third chapter techniques for the detection and auditing of fraud and in the fourth methods for preventing fraud are explained. In the fifth chapter a model, which is designed for detecting mistreatments with logistic regression, intended for the abuses in the performance-based pays system in the health sector, is developed. For this, some unreal surgery data were added into the actual data of laparoscopic cholecystectomy operations performed in a public hospital in 2015 and the success of the generated logistic regression model to detect this unreal data was tested. As a result of the test, it is seen that the model had 83.30 % of the success rate for detecting the false data added in real data.Key words: Fraud, Fraud Audit, Logistic Regression Analysis, Health Sector Frauds