Çocuklarda toplumda gelişen pnömonilere çocuk ve aile hekimlerinin yaklaşımı

Abstract

Bu çalışma 1 Nisan 2013 - 30 Haziran 2013 tarihleri arasındaİstanbul'daki 75'i çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, 75'i çocuk sağlığı vehastalıkları asistan hekim, 75'i aile hekimliği uzmanı, 75'i aile hekimliğiasistan hekim olmak üzere 300 hekim ile yüz yüze görüşülerek 'ÇocuklardaToplumdan Gelişen Pnömoni Anket Çalışması' isimli anket yapılarakçocukluk çağında (0-18 yaş) toplumda gelişen pnömonilere hekimlerarasındaki tanı ve tedavideki yaklaşım farklılıklarının olup olmadığını ortayakoymak amacı ile hazırlanmıştır.Devlet hastanesi, eğitim ve araştırma hastanesi, özel hastane,üniversite hastanesi ve aile sağlığı merkezlerinde çalışmakta olan aile hekimiuzmanı, aile hekimi, aile hekimi asistanı, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanıve çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı olan toplam 322 hekime birebirgörüşme yapılarak anket yapıldı ve çocuklarda toplumda gelişenpnömonilerde tanı, tetik ve tedavi ile ilgili yaklaşımları soruldu.Araştırmaya katılan hekimlerin tümünün pnömoni tanısı koymak içinen çok baktıkları kriterler; semptomlar, oskültasyon bulguları ve PA akciğergrafi sonucudur, pnömoni tanısı koymak için en çok istedikleri tetkikler; PAakciğer grafisi, tam kan sayımı ve CRP'dir. Araştırmaya katılan hekimlerintümünün ağır pnömoni tanılı hastalardan en fazla istedikleri tetkikler; kankültürü, balgam kültürü, tam kan sayımı, CRP, sedimentasyon, balgamdagram boyama, plevral sıvı aspiratı, tüberkülin cilt testi, viral antijenaraştırılmasıdır. Rehberler ise TGP tanısında semptom ve klinikdeğerlendirmeyi yeterli bulmakta, daha ciddi hastalık durumlarında laboratuarve görüntüleme testleri ve tam kan sayımını önermektedir.Hafif pnömoni düşünülen 3 ay-2 yaş arası,3 – 5 yaş arası,6 – 10 yaşarası çocuklara tedavi süresince uygulanması için, araştırmaya katılan tümhekimler en fazla Amoksisilin/ Klavulanik Asit ve Ampisilin/ Sulbaktamantibiyotiklerini, 11 yaş üzeri çocuklarda ise Klaritromisin' i tercih etmektedir.Ağır pnömoni tanılı 3 ay-2 yaş arası ve 3 - 5 yaş arası hastalara araştırmayakatılan tüm hekimler tedavide uygulanması için, en fazla Ampisilin/Sulbaktam' ı, 6 yaş-10 yaş arası ve 11 yaş üzeri hastalara ise Seftriakson iiikullanmayı tercih etmektedir. Rehberler ciddi TGP' li hastalarda dahi ağızdanverilen antibiyotikleri güvenli ve etkili olmaları nedeni ile önermektedir. İlktercih olarak Amoksisilin' i önermektedir.Tedavi sürecinde hastanın kontrol edilememesi durumunda,araştırmaya katılan tüm hekimler tedavi süresi için en fazla 10 gün, kontroledilmesi durumunda ise en fazla 7 ve 10 gün yanıtını vermişlerdir.Rehberlerde de ortalama 10 günlük tedavi önerilmektedir.Araştırmaya katılan hekimlerin tümünün tedavi sonlandırmak için enfazla kullandıkları kriterler; semptomların ortadan kalkması ve oskültasyonbulgularının düzelmesidir. Rehberlerin önerisine göre ateş düştükten sonraen az 5 gün tedaviye devam edilmelidir [105].Sonuç olarak araştırmamıza katılan hekimlerin verdiği cevaplargözönünde bulundurularak anlaşılmıştır ki çocuklarda Toplumda GelişenPnömoni' ye tanı ve tedavi yaklaşımında bir fikirbirliği olmadığı, bu konudahazırlanan rehberlere de uyulmadığı görülmüştür. Bu bulgular doğrultusundatüm hekimlerin rehberlerdeki öneriler konusunda uyarılmaları vebilgilendirilmeleri gerektiğini düşünmekteyiz. TGP tanı ve tedavisikonusundaki rehberlerin farklı olmasından dolayı Sağlık Bakanlığı'nınülkemize uygun bir TGP yaklaşım rehberi hazırlanmasına öncülük etmesi vebu rehber doğrultusunda ülkemizdeki hekimleri bilgilendirmesi, uyarması vebir standardizasyona gidilmesi için çaba sarfetmesi gerektiğini düşünüyoruz.Eğer ülkemize uygun TGP rehberi yapılır ve hekimlerin bu TGP rehberineuygun TGP tanı ve tedavisi sağlanırsa hem lüzümsuz antibiyotik kullanımınınönüne geçilmiş olur, hem direnç gelişimi azaltılabilir, hem de antibiyotiklereharcanılan masraflar azaltılarak ülke ekonomisine katıda bulunulmuşolacağını düşünüyoruz.

Childhood pneumonias are the most important morbidity and mortality reasons especially in developing countries. Diagnosis and treatment guidelines are prepared to avoid the difference between the doctors aims in community-acquired pneumonia (CAP), to provide the early diagnosis and effective treatment and to increase the morbidity and mortality according to pneumonia.Objective:In our study, we investigated the aproaches of pediatricians and assistants to diagnosis, laboratory findings, treatment and to comply with guidelines in Community-Acquired PneumoniaStudy Design:A total of 322 interviews were conducted face to face with the doctors and a 12 item-questionary was filled out incluiding diagnosis, investigation, treatment criteria and drug choises. In our study; we examined the symptoms of fever, cough, intercostal withdraws and tashipnea with taking into consideration of suggestions of guidelines.Results:6.9 persent of pediatricians prefer auscultation and postero-anterior(PA) chest graphy and they don't use the symptoms for diagnosis. Only %11.8 of them prefer symptoms and investigation findings according to guidelines for diagnosis of CAP. %58.8 of pediatricians don't use PA chest graphy, CBC and C reactive protein (CRP), %24.5 of them don't use PA chest graphy, CBC,CRP and sedimentation(ERS) and %4.9 of them use non of investigations. Our results shows that radiological invetigations are prefered at high percentage for diagnosis of CAP. We determine that all pediatricians and assistants prefer futher investigations and radiological imagination to diagnose CAP as following serious pneumonia, although they follow outside patients. Amoksisilin is prefered very small amount although in mild pneumonias between three months and two years old CAP patients. %55 of them prefer parenteral treatment with ampisilin/sulbactam. We also determined that parenteral seftriakson is usually prefered for inside patients above 5 years old CAP patients. %49.7 of pediatricians prefer ten days of treatment compatible with guidelines, %17.1 of them find out that disappearence of symptoms and auscultation findings are enough to stop treatment, %13.7 of them find out the improvement of PA chest graphy is important to stop the treatment.Conclusion:Our findings suggest that pediatricians prefer invasive and expensive investigations and don't follow and comply with guidelines to diagnose and treat CAP in childhood. According to our study, we suggest that all pediatricians have to be educated and instructed about approaching and threating CAP according to guidelines.