Elektronik fetal kalp hızı monitörizasyonu: Normal monitör, fetal stres, fetal distres ile ilişkili erken neonatal sonuçlar

Abstract

Çalışmamızda Aralık 2005 - Mart 2006 tarihleri arasında T.C.Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doğum kliniğinde doğum yapmış, 34 gestasyonel haftadan büyük (34'üncü hafta dahil), fetal aritmisi olmayan, ultrasonografide belirgin anomali saptanmayan, tekiz,baş gelişi, önceden sezaryen doğum öyküsü olmayan, yeterli uzunlukta fetal kalp atım hızı traseleri olan (doğumdan önceki son bir saatte 15 dakika veya daha uzun traseleri olan), vajinal yolla doğum yapan ya da sezeryan operasyonu ile gebeliği sonlandırılan gebelikler incelendi. Doğumdan önce son bir saatteki traseler normal, fetal stres veya fetal distres olarak sınıflandırıldı. 97 normal monitör, 51 fetal stress, 55 fetal distress olarak saptanan, toplam 203 olgu ele alındı. Tüm olgularda doğumdan hemen sonra, arteriel ve venöz umblikal kordon kan gazı değerleri, 1. ve 5. dakika APGAR skorları ve yenidoğan yoğun bakım ünitesine başvuru, erken neonatal sonuçların ölçüleri olarak incelendi. Çalışmamızda elde ettiğimiz verilerin ve literatür bilgilerinin ışığında sonuçlarımız şöyle özetlenebilir. . Bu çalışma elektronik fetal monitör traseleri için basit ve doğrudan bir klasifikasyon sisteminin, sağlıklı fetusler, doğumda umblikal arter asidemisi ve sonraki neonatal komplikasyonlan ayırmayı başarabileceğini göstermiştir. Elektronik fetal monitörizasyonda bu sınıflama sistemi sağlıklı fetüslerin normal sonuçlarını açık şekilde öngörür. Umblikal kordon kanı asidemisi ve kötü neonatal sekele neden olan fetal distresin de iyi bir göstergesidir. . EFM traseleri için yapılan bu basit sınıflandırma sistemi fetuslar için normal sonuçlar kadar gerçek distresteki fetusları ayırmada da kesin tahminde bulundurabilir. Dahası ,daha fazla değerlendirme ve muhtemelen doğumu beklemekten yarar görebilecek fetal stres olarak etiketlendirilen orta bir grup oluşturur, böylece gereksiz sezeryan doğumdan kaçınılır. . Bu çalışma fetal stres olarak sınıflandırılmış kriterlerin riski altodaki bir grup fetüsü belirlemeye çalışmaktadır. Bu grubun FHR (fetal heart rate=fetal kalp hızı) bulgularının ciddiyeti , umblikal arter asidemisinin derecesi, baz açığı ve sonunda da girişim gereği ve kötü neonatal sekel olasılığı açısından , fetal iyilik ve bariz fetal 49distres arasında orta bir durumu göstermektedir. Bu bulguyu gösteren fetuslann hafif ve yükselmiş bir neonatal depresyon riski vardır. Fakat bu bebeklerin çoğunun normal sonuçlan vardır ve komplikasyonlu neonatal sonuçlan yoktur. . Bu çalışma fetal distres tanısının, başka medikal açılardan sağlıklı olan bir fetusta, acil doğum endikasyonu olduğunu göstermiştir. Bir sezeryan doğum endikasyonu olarak , son iki dekatta fetal distresin artmış olan gösterilişi, elektronik fetal monitörizasyon değerlendirmesinin fetal durumdan çok, hukuksal kaygıların bir göstergesi olduğu şüphesini doğurmaktadır. Klasifikasyondaki bu titiz kriterler, bu şekildeki kötü kullanımı düzeltmeye hizmet edecektir. . EFM ile umbilikal arter pH arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı. EFM'nin umblikal arterde asidozu(pH<7.20) saptamada pozitif prediktif değeri %83,9, negatif prediktif değeri %61,7 , sensitivitesi %49,1 , spesifitesi %89,7 olarak bulundu. . EFM patoloji kriterleri arasında asfiksiyi tanımlama açısından sıralamaları: variabilite kaybı > geç deselerasyon > bradikardi > atipik variabl deselerasyon > ağır variabl deselerasyon olarak saptandı. . EFM'nin intrapartum asfiksiyi tanımlamada, tek tek ele alındığında diğer tüm parametrelerin her birinden daha üstün olduğu saptanmıştır. Parametreler birlikte değerlendirildiğinde asfiksiyi saptamadaki etkinlikleri daha da artmaktadır. . Fetal kan gazlan ve asit-baz değerleri, fetusun inutero veya doğum esnasında, biyokimyasal durumunu ortaya koymada objektif bir yöntemdir. Umbilikal arter kan gazlan analizi, fetusun biyokimyasal açıdan değerlendirilmesinde bir `altın standart`oluşturmaktadır. Umblikal arter pH, baz ekses veya defisiti fetal durumun değerlendirilmesinde en önemli verilerdir. . Çalışmamızda umblikal arter pH<7.20 değeri asidoz, umblikal arter pH<7.10 değeri ağır asidoz olarak değerlendirildi. Buna göre 203 olgunun 62'sinde umblikal arter pH<7,20 bulundu ve asidoz insidansı %30,5 olarak belirlendi. Olgulanmızın 14'ünde umbilikal arter pH<7,10 bulundu ve ağır asidoz insidansı %6.89 olarak belirlendi. . Çalışmamızda 1. dk. Apgar skoru <7 olan olgular için bulduğumuz, hafif asidoz için %33.3'lük, ağır asidoz için %20'lik pozitif prediktif değeri 50ve %66'lık sensitivite değerleri literatür ile uyumludur. Bu düşük değerlerden dolayı Apgar skorlaması bize asfiksi tanısında tek başına diyagnostik marker olarak yeterli değildir. Apgar skoru düşük olsa bile, umblikal arterde asidozun tespit edilmemesi, asfîksinin varlığını ekarte eder. Bu durumda fetusta depresyon yapabilecek diğer sebepler araştırılmalıdır. Apgar skorlamasının asfiksiyi saptamadaki etkinliği düşük olmasma rağmen, sağlıklı yenidoğanlan çok iyi ayırt edebilmektedir. Çalışmamızda bulduğumuz %88'lik spesifite değeri literatürle uyumludur. 1. dk. Apgar skoru resusitasyon gerektiren yenidoğanlan belirlemekte, 5. dk. Apgar skoru ise yenidoganın resusitasyona cevabım değerlendirmede önemini korumaktadır . Bu çalışmada travaydaki fetuslarda şüpheli EFM varlığında, düşük Apgar skoru olanlarda ve fetusun metabolik durumunu kesin olarak belirtmesi açısından, umblikal arter asit-baz ve kan gazı tayinleri yapılmasının daha doğru olacağı saptanmıştır.