Birinci trimester gebeliklerinde transvaginal sonografinin tanısal etkinliği

Abstract

ÖZET, Transvaginal sonografinin birinci trimester gebeliklerinin tanısındaki etkinliğini değerlendirmek amacıyla, 1 Şubat 1994 ile 31 Temmuz 1995 tarihleri arasında 518 olgu transvajinal sonografik incelemeden geçirildi. Bu olguların transvaginal sonografı endikasyonları şu şekilde idi: A- Normal erken gebeliğin gelişim evrelerinin transvaginal sonografi ile değerlendirilmesi amacıyla uygulanan pilot çalışmada 44 olgu, B- 13. gebelik haftasında transvaginal sonografi ile fetal stürüktürel anomali taraması uygulanan 370 olgu, C- Abortus imminensli gebelerde normal ve anormal gestasyonal sacların ayrılmasında transvajinal sonografinin etkinliğini değerlendirmek amacıyla incelenen 42 olgu ve D- Şüpheli ektopik gebeliklerde transvaginal sonografinin tan ısal değerini araştırmak amacıyla incelenen 85 olgu. Bu olgularla yürütülen çalışmalar aşağıdaki altbaşlıklarda özetlenmiştir. A. ERKEN GEBELİ?İN TRANSVAGINAL SONOGRAFİ İLE DE?ERLENDİRİLMESİ Erken gebelikte gestasyonal sac, yolk sac ve embryo gelişimini takip etmek ve kullandığımız General Electric RT 3600 ultrasonografi cihazının 5 MHz'lik transvaginal probuyla bu değişikliklerin saptanabilme zamanlarını araştırmak amacıyla 1 Şubat 1994 - 15 Haziran 1994 tarihleri arasında gebelik şüphesiyle müracaat eden 44 olguda pilot bir çalışma uygulandı. Menstrual hikayesi güvenilir olan olgularda, sonografik olarak saptanan yaş ile menstrual yaş arasındaki uyumu değerlendirmek amacıyla karşılaştırma yapıldı. İlk sonografik incelemede embryo gözlenen olgularda embryonun en uzun ekseni üzerinde uzunluk ölçümü yapıldı. Embryo gözlenemeyen olgularda ise gestasyonal sac, internal sac duvarları arasında birbirine dik olarak ölçülen üç çapın ortalaması alınarak saptandı.Yolk sac ve/veya embryo saptanan olgularda gestasyonal sac ve embryo uzunluğu ölçüldü.Yolk sac ve/veya embryo izlenemeyen olgular sosyal durumlarına göre 2 ile 7 gün arasında değişen aralıklarla sonografik olarak takip edildi ve ilk kez Yolk sac ve embryonun saptandığı gestasyonal sac çapı kaydedildi. Menstrual hikayeleri 'güvenilir olan` olguların ölçüm sonuçları, Daya ve arkadaşları tarafından konsepsiyon günü bilinen infertil olgulardan elde edilen verilere göredüzenlenmiş `Gestasyonal sac` ve Crown-Rump Length` 36,5° nomogramları esas alınarak son adet tarihleriyle karşılaştırıldı. Düzenli mensesleri olan, son üç ay içinde oral kontraseptif kullanmamış olan, son adet tarihinin başlangıç gününü kesin olarak hatırlayan ve menses gecikmesi doğum veya kürtaj sonrasına rastlamayan olguların menstrual hikayeleri güvenilir olarak kabul edildi. Yapılan ölçümler, Daya ve arkadaşları 36,50 tarafından düzenlenen getasyonalsac ve Crown-Rump Length nomogramlarına göre değerlendirildiğinde şu bulgularla karşılaşıldı: 1-İzlebilen en küçük gestasyonal sac 2.7 mm idi. Bu büyüklükteki bir gestasyonal sac ortalama olarak 5 haftalık bir gebeliği göstermekteydi. 2-lçerisinde yolk sac izlenen en küçük gestasyonal sac çapı 4.3 mm idi ve 5.3 hafta ile uyumluydu. 3-Çapı 7.7 mm'nin üzerinde olan bütün gestasyonal saclarda yolk sac izlendi. Bu, 5.6 haftalık bir gebeliği göstermekteydi. 4-İzlenen en küçük vital embryo 3 mm uzunluğundaydı. 3 mm'lik bir embryo ortalama 6.3 haftalık bir gebeliği göstermekteydi. 5-Çapı 15 mm'nin üzerinde olan bütün gestasyonal saclarda vital embryo gözlendi. Bu, 6.6 haftalık bir gebelikle uyumluydu. 6-Gestasyonal sac büyüme hızı, günde ortalama 1 mm olarak belirlendi. Menstrual hikayesi güvenilir olan 32 olgunun sonografik gestasyonal yaşları, menstrual gestasyonal yaşlarıyla karşılaştırıldığında; 26 (%81.2) olgunun menstrual ve sonografik yaşlarının uyumlu olduğu; 6 olguda (%18.8) ise menstrual yaş ile sonografik yaş arasında -4.5 ile +8 gün (ortalama 6.3 gün) arasında değişen uyumsuzluk bulunduğu saptanmıştır. Sonuç olarak, transvaginal sonografi, sahip olduğu yüksek rezolusyon sayesinde, erken gebeliklerin değerlendirilmesinde etkili bir yöntem olarak görünmektedir. B. GEBELİ?İN 13. HAFTASINDA TRANSVAGINAL SONOGRAFİ İLE FETAL STÜRÜKTÜREL ANOMALİ TARAMASI Fetal stürüktürel anomalilerin tespitinde transvaginal sonografi ile birinci trimesterde uygulanan bir tarama programının, geleneksel prenatal takip yöntemlerinden daha etkin ve güvenilir olup olmadığını araştırmak amacıyla 1 Şubat 1994 - 31 Temmuz 1995 tarihleri arasındaki 18 aylık dönemde prenatal kontrolamacıyla polikliniğe müracaat eden ve ilk müracaatları sırasında gebelikleri 13 haftadan küçük olan 851 arasında olgu-kontrol tipinde prospektif bir çalışma yapıldı ve veriler retrospektif olarak değerlendirildi. Olgular seçilirken prenatal takiplerine polikliniğimizde devam etmeyi ve doğumunu kliniğimizde yapmayı planlayan gebelere öncelik verildi, ilk prenatal görüşme sırasında her hangi bir risk nedeniyle prenatal tanı endikasyonu taşımadığı anlaşılan gebeler randomize olarak çalışma veya kontrol grubuna ayrıldılar. Önceden anomalili bebek veya nedeni bilinmeyen ölü doğum öyküsü olan veya 35 yaşından büyük olan veya diabet öyküsü bulunan olgular da çalışma grubuna (n:439) dahil edildiler. Taranacak olgu sayısını maksimum düzeyde tutmak amacıyla her olgunun, 13. gebelik haftasında olmak üzere, sadece bir kez incelenmesi kararlaştırıldı. Kontrol grubuna ayrılan 412 olgu, transvaginal fetal stürüktürel anomali taraması haricinde normal prenatal takip protokolleri uygulandı. Çalışma ve kontrol grubuna alınmış ve kliniğimizde doğum yapmış olan tüm olguların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi ve transvaginal sonografi bulguları ile klinik bulgular stürüktürel anomali yönünden karşılaştırıldı. Aynı dönemde kliniğimizde fetal strüktürel anomali nedeniyle sonlandırılan tüm gebelikler gözden geçirilerek transvajinal sonografinin fetal stürüktürel anomali taraması için sahip olduğu potansiyel avantaj ve dezavantajlar gözden geçirildi. Çalışma grubunda yer alan 439 olgunun 370'ine tarama uygulandı. Bu 370 olgudan birinde anensefali, birinde kistik higroma ve birinde oligohidramnios saptandı. Anensefalili olgunun gebeliği elektif olarak sonlandırıldı. Kistik higromalı olguda spontan regresyon izlendi. Oligohidramnioslu olgu ise spontan abort yaptı. 3 olguda da sitogenetik çalışmalar normal sonuç verdi. Bu 3 olgu da fetal anomali açısından düşük riskli olan olgulardı Fetal anomali yönünden yüksek riskli olan 21 olgunun hiçbirinde sonografık patoloji saptanmadı. Kontrol grubunda doğum yapan 262 olgudan bir olgunun gebeliği ventrikülomegali, iki olgunun gebeliği acranıa saptanması nedeniyle sonlandırıldı. Acrania saptanan iki olgu transvaginal tarama grubuna alınmış olsalardı 13. haftada tespit edilecekler ve gebelikleri 13-14 hafta daha sürmeden sonlandırılmış olacaktı. Sonuç olarak; çalışmamızdan edindiğimiz izlenimler ve literatürden elde edilen veriler değerlendirildiğinde pek çok konjenital anomalinin transvaginal sonografi ile gebeliğin 16. haftasından önce tanınabileceği görülmektedir. Ancak; bazı anomaliler geç ortaya çıktıklarından birinci trimesterde saptanamayabilir. Bu nedenle birincitrimesterde uygulanan bir transvajinal sonografik tarama, güven verici bile olsa, gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde transabdominal sonografi ile mutlaka teyid edilmelidir. Eğer saptanan anomali fatal bir anomali ise gebeliği hemen sonlandınmak doğru olacaktır. Minör anomalilerde ise koryonik villus örneklemesi ve amniosentez gibi invazif girişimlerle elde edilecek sitogenetik sonuçlara göre karar vermek mümkündür. C. ABORTUS İMMİNENSLİ OLGULARDA TRANSVAGİNAL SONOGRAFİ İLE NORMAL VE NORMAL GESTASYONAL SAC AYIRIMI Abortus imminensli olgularda gestasyonal sacın normal olup olmadığının transvaginal sonografi ile tayin edilip edilemeyeceğini değerlendirmek ve sonografinin bu olgulardaki prognostik değerini araştırmak amacıyla 15 Haziran 1994 ile 31 Temmuz 1995 tarihleri arasında abortus imminens semptomlarıyla müracaat eden ve TAS ile intrauterin vital gebelik saptanamayan 42 olgu üzerinde prospektif bir çalışma yürütüldü. Ortalama gestasyonal sac çapı >7.7 mm olduğu halde içerisinde yolk sac izlenmeyen ve/veya ortalama gestasyonal sac çapı 15.0 mm olduğu halde içerisinde vital embryo gözlenmeyen gebelikler anormal olarak değerlendirildi, ilk transvajinal sonografik değerlendirme tamamlandıktan sonra, olgulara 1 haftalık aralıklarla transvaginal sonografi planlandı. Sonraki sonografılerinde canlı bir embryo gözlenen ve gebelikleri birinci trimester sonuna kadar devam eden olgularda klinik sonuç tıormal olarak kabul edildi. İlk transvajinal sonografik değerlendirmeden sonra spontan abortus yapan veya sonraki sonografilerinde gebeliğin gelişmediği saptandığı için terapötik kürtaj uygulanan olgularda klinik sonuç 'anormal` olarak kabul edildi. Bulguların analizinde olguların ilk sonografik incelemelerinden elde edilen veriler, retrospektif olarak değerlendirilerek klinik sonuçlarla karşılaştırıldı. Klinik sonuç 42 olgunun 32'sinde normal, 10'unda anormal olarak sonuçlandı. Her iki kriteri birarada uyguladığımızda ilk sonografi sırasında gestasyonal sac çapı > 7.7 mm olan 33 olgudan 30'unun (%90.9) klinik sonuçları doğru olarak belirlenmiştir. İlk müracaatta abortus imminensli bir olgunun %50-%50 civarında bir şansa sahip olduğu hatırlanacak olursa bu rakam son derecede yüksektir. Her iki kriter tanısal etkinlik açısından karşılaştırıldığında belirli bir çapa sahip gestasyonal sac'ta yolk sac izlenme kriterinin embryo izlenme kriterine göre daha sensitif olduğu (%78.6'ya karşılık %52.4); ancak yanlış-negatiflik oranının da yüksek olduğu görülmektedir. Sac çapı > 7.7 mm olan ve ilk sonografide yolk sac izlenemeyen 1 olguda daha sonraki sonografilerde yolk 64sac ve embryo saptanmış; buna karşın ilk sonografide yolk sac izlenen 1 olguda ise spontan abortion meydana gelmiştir. Bu nedenle yolk sac izlenen her gebelik normal devam eder demek veya aksini söylemek mümkün görünmemektedir. >15 mm olan saclarda vital embryo görülüp görülmemesi ise gebeliğin sonucunu belirlemede %100'lük bir kesinliğe sahip bulunmuştur. D. EKTOPİK GEBELİK ŞÜPHESİ OLAN OLGULARDA TRANSVAGINAL SONOGRAFİNİN TANISAL DE?ERİ Transvaginal sonografinin tanısal etkinliğini değerlendirmek amacı ile 1 Şubat 1994 ile 31 Temmuz 1995 arasında GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda ektopik gebelik şüphesi ile takip edlen 85 olgu çalışma kapsamına alındı. Olguların hepsinde; menses gecikmesi, anormal uterin kanama, pelvik ağrı, vajinal kanama, palpable adneksal kitle veya ektopik gebelik riskinden oluşan kombinasyonlardan herhangi birisi ve pozitif bir gebelik testi ( kalitatif veya kantitatif olarak) mevcuttu. Transabdominal sonografi ile normal veya anormal bir intrauterin gebelik tanısının kesin olarak konduğu olgulara transvaginal sonografi uygulanmadı. İlk müracaatlarında transvajinal sonografiyle değerlendirilmiş olgulara transabdominal sonografi uygulanmadı. Transabdominal değerlendirmede şüpheli kalan veya kesin olarak ektopik gebelik düşünülen olguların hepsine transabdomainal sonografi sonrası aynı günde transvaginal sonografi yapıldı. Transvaginal sonografi ile şüpheli veya normal olarak değerlendirilen olgulara ise diagnostik laparoskopi uygulandı. Transvaginal ve/veya transabdominal sonografık değerlendirme sonucunda kesin ve şüpheli ektopik gebelik tanısı alan olgulara laparoskopi ve/veya laparotomi uygulandı. Ektopik gebelik olduğu cerrahi veya patolojik olarak kanıtlanan olgularda sonografik bulgular, klinik ve operatif bulgularla karşılaştırıldı. Transabdominal sonografi ile 72 olgunun dördüne (%5.5) semisolid bir adneksal kitle ve pelviste minimal sıvı nedeniyle kesin ektopik gebelik; 23'üne (%31.9) kesin olarak intrauterin gebelik tanısı kondu. 22 olgu, intrauterin gebelik açısından; yedi olgu ektopik gebelik açısından şüpheli bulundu. 16 olguda sonografik patoloji saptanamadı. Transvaginal sonografi sonrasında transvaginal sonografi ile değerlendirilen toplam 49 olgunun beşinde (%10.2) transabdominal sonografi ile konulan tanı teyid edildi, 25'inde (%51.0) şüpheli olan bulgu kesinleştirildi, 19'unda ise (%37.8) tanı değiştirildi. Tanının teyid edildiği beş olgudan birinde transabdominal yöntemle 65saptanan semisolid adneksal kitle, ektopik gestasyonal sac içerisinde yolk sac olarak tanımlandı. Transabdominal sonografi ile ektopik gebelikten şüphelenilen altı ve intrauterin gebelikten şüphelenilen 19 (12'si normal yedisi anormal olmak üzere) olguda tanılar bu yönde kesinleştirildi. Transabdominal sonografi ile ektopik gebelik olarak değerlendirlen bir olguda, adneksal kitlenin normal bir gebeliğe ait korpus luteum; intrauterin gebelikten şüphelenilen 3 olguda ektopik gebelik, sonografileri normal olan 15 olguda ise intrauterin gebelik (14'ü normal biri anormal) bulunduğu saptandı. 13 olgu, ilk müracaatlarında transvaginal sonografi ile değerlendirildi. Bunlardan 7'sinde normal gebelik, üçünde inkomplet abort saptandı. Bir olgu şüpheli; iki olgu ise kesin ektopik gebelik olarak değerlendirildi. Transvaginal sonografi uygulananlarda ektopik gebelik prevalansı %29 iken; bu oran Transabdominal sonografi uygulananlarda %16.7 olmuştur. Transabdominal sonografinin sensitivitesi transvaginal! sonografiye göre belirgin derecede düşüktür(%25.0'e karşılık %77.8). Benzer bir farklılık pozitif prediktif değer için de geçerlidir(%75'e karşılık %100). Her iki yöntemin spesifisitesi ve negatif prediktif değerleri oldukça yüksektir ve aralarında belirgin bir farklılık yoktur. Öpere edilen ektopik gebeliklerden 16'sı (%94.1) tubal, biri (%5.9) ise sağ cornual yerleşimliydi. Tubal 16 gebeliğin yedisi (%41.2) sağ, dokuzu (%52.9) sol tarafta lokalizeydi. Olguların dokuzunda (%52.9) ektopik gebelik rüptüre, sekizinde (%47.1) ise unrüptüre olarak tesbit edildi. Rüptüre gebeliklerin yedisinde serbest intraperitoneal sıvı saptanırken bu bulgu, unrüptüre gebeliklerin beşinde izlendi. Bulgularımız transvajinal sonografinin ektopik gebelik tanısındaki en önemli rolünün, ektopik gebeliğin ekarte edilmesinde çok büyük değeri olan intrauterin gebelikleri saptayabilmesi olduğunu göstermektedir. Ayrıca, transvajinal sonografinin yüksek rezolusyonu sayesinde adneksal bölge daha net olarak değerlendirilebilmekte ve ektopik gebeliği direkt olarak gösteren sonografik bulgulara ulaşma olanağı doğmaktadır. Bizim çalışmamız ektopik embryo ve gestasyonal sac açısından tatminkar sonuç vermemiştir. Ayrıca normal sonografi elde edilen ve inkomplet abort olarak değerlendirilen bir olguda son tanıda ektopik gebelik saptanmıştır. Bu durum, sonografinin güven verici olduğu durumlar da dahi ektopik gebelik riskinin azımsanmayacak oranda olduğunu işaret etmektedir. Bizim çalışmamızda ektopik gebelikte tanısal etkinliği en iyi olan sonografik bulgu; 'solid veya semisolid adneksal bir kitle ve beraberinde intraperitoneal serbest sıvı`olmuştur 66

VIII. YABANCI DİLDE ÖZET THE DIAGNOSTIC EFFICACY OF TRANSVAGINAL SONOGRAPHY IN THE FIRST-TRIMESTER PREGNANCIES To assess the clinical value of transvaginal sonography in the diagnosis of abnormal first-trimester pregnancies, transvaginal sonography was performed to a total of 518 patients between February 1, 1994 and July 31, 1995 in our institution. Patients studied with transvaginal sonography were grouped as follows: A- Forty-four patients were scanned to evaluate the early developmental stages of normal pregnancies by transvaginal sonography, B- Three-hundred-and-seventy patients were screened to determine fetal stuructural anomalies at the 13th weeks of pregnancy, C- Forty-two patients with threatened abortion were scanned to make clear distinction between the normal and abnormal gestational sacs by transvaginal sonography D- Sixty-two patients with suspected ectopic pregnancy were scanned to determine the diagnostic efficacy of transvaginal sonography. The studies carried on those patients are summarized in the following subtitles. A- EVALUATION OF NORMAL EARLY PREGNANCY BY TRANVAGINAL SONOGRAPHY. A pilot study was carried on 44 patients with suspected pregnancy to determine the discriminatory mean gestational sac sizes with respect to visualization of a yolk sac or a vital embryo, with the use of 5 Mhz transvaginal transducer and to investigate the reliability of the menstrual histories comparing the mean gestational sac sizes or the crown-rump lengths of the study group with the standard nomograms arranged by using the data from the infertile patients with known conception dates. At a mean gestational sac diameter of >7.7 mm a yolk sac and at a mean gestational sac diameter of >1 5 mm a vital embryo were seen in all of the patients. The average growth rate of the sac was 1 mm/day. The smallest embryo was 3 mm-length. Eighteen point seven percent of the menstrual ages were out of the 95% Confidence Interval for the mean sonographical gestational age. 67B- TRANSVAGINAL SONOGRAPHIC SCREENING OF FETAL STRUCTURAL ANOMALIES AT 13th GESTATIONAL WEEKS. To investigate the effectiveness and reliability of the transvaginal sonographic screening in determining the structurally abnormal fetuses, 851 patients were randomized into two groups. The study group (n:439) underwent structural anomaly screening at 13th weeks of gestation by using transvaginal sonography. The control group (n:412) had routine prenatal care except transvaginal sonographic screening. Three fetuses were diagnosed as having structural anomalies in the study group. There was an anencephaly in the first fetus. In the second fetus, a posterior nuccal non-septated cyctic hygroma was detected and it could no longer be seen with ultrasonography at 16th weeks of gestation. The infant was born at term and did not show any morphological abnormalitiy. Sonographic evaluation could not be performed in the third fetus because of the severe oligohydramnios. The pregnancy ended in spontaneous abortion. No significant pathology was found in cytogenetic studies of those patients. There were, also, three fetuses with structural anomalies in the control group (one with ventriculomegaly and two with acrania). All of the structural anomalies were diagnosed in low-risk patients both in the study group and in the control group. Our findings suggested that although transvaginal sonographic examination had some limitations, it can be used for the prenatal diagnosis of structural anomalies in the first trimester of pregnancy. C-TRANSVAGINAL SONOGRAPHIC DISTINCTION OF NORMAL AND ABNORMAL GESTATIONAL SACS IN PATIENTS WITH TREATENED ABORTION. In an attemp to determine whether sonographic evaluation alone can distinguish normal from abnormal gestational sacs, 42 patients with threatened abortion underwent transvaginal sonographic examination. Gestational sacs were judged to be abnormal on the basis of two sonographic criteria including large sac size >7.7 mm and >15mm mean sac diameter without a yolk sac and a living embryo, respectively. The clinical outcome was considered normal if a living embryo was seen on the first or subsequent sonograms and the pregnancy lasted until the end of the first-trimester.. The clinical outcome was considered abnormal if a spontaneous abortion occurred following the sonogram or if absent growth was subsequently demonstrated by sonography. The clinical outcome was abnormal in 10 (23.8%) cases and normal in 32 68(76.2%) cases. At the first sonographic examination a mean sac diameter of >7.7 mm was found in 33 (76.8%) cases. The sensitivity and specificity values of that sonographic criteria were 76.8% and 80%, respectively. At a mean sac diameter of >15 mm was found in 22 (52.4%) cases. The sensitivity and specificity values of that sonographic criteria were 52.4% and 100%, respectively. Our findings indicated that transvaginal sonography can reliably distinguish normal and abnormal gestational sacs on a single examination. D-THE DIAGNOSTIC VALUE OF TRANSVAGINAL SONOGRAPHY IN THE PATIENTS WITH SUSPECTED ECTOPIC PREGNANCY To assess the clinical value of transvaginal sonography in the diagnosis of ectopic pregnancy, sonographic examination was performed to 85 patients who were under risk. Of these 85 patients, 23 (27%) patients had a confident diagnosis of normal or abnormal intrauterine pregnancy by abdominal sonography alone. Thirteen patients underwent transvaginal sonographic examination at the first examination. Forty-six patients with suspected transabdominal findings for normal or abnormal pregnancy and three patients with confident diagnosis of ectopic pregnancy subsequently evaluated by transvaginal sonography. Of these 49 patients; 27 patients had a confident diagnosis of normal intrauterine pregnancy, eight had abnormal pregnancy, twelve had ectopic pregnancy. Two patients could not have a confident diagnosis. Transvaginal sonography correctly diagnosed the 15 of the 18 patients (three false-negative diagnoses; sensitivity 83.3%). All the patients without an ectopic pregnancy were correctly categorized (no false-positive diagnosis; specificity 100%). The combination of an adnexal mass and free pelvic fluid were found to correlate best with the presence of an ectopic pregnancy. Our findings demontrated that transvaginal sonography has improved our diagnostic capabilities in the ectopic pregnancy depending on more accurate and earlier recognition of the intrauterine gestation. 69