Total larenjektomili hastalarda ses rehabilitasyonu

Abstract

ÖZET Total larenjektomi, T3b - T4 seviyesine kadar ilerlemiş larenks karsinomunun halen en seçkin tedavisidir. Bu operasyon yüksek sürvi sağlamasına rağmen hasta yaşamında büyük kayıplara yol açmaktadır. Kuşkusuz bunların en önemlisi ses kaybıdır. Larenks kanseri cerrahisinde ses fonksiyonunun korunması, cerrahlar için ulaşılmak istenen bir hedef olmuştur. İlk yapılan total larenjektomide dahi, ses restorasyonu için hastaya trakeofarengeal tüp yerleştirilmesi ses rehabilitayonunun önemini göstermektedir. Bu çalışmanın amacı total larenjektomi sonrası ses rehabilitasyonunda hangi yöntemin hangi tür hastalara uygulanmasının daha verimli olacağını saptamaya çalışmaktır. Bu amaçla, normal larengeal konuşan, özofageal konuşan ve ses protezi ile konuşan olmak üzere üç çalışma grubu oluşturulmuştur. Her bir grup çıkarttıkları sesin akustik ve fonetik özellikleri, komplikasyonlan, hasta uyumu, uygulamaların avantaj ve dezavantajları açısından karşılaştırılmış, ses protezi takmaya karar verebilmek için gerekli kriterlerin saptanmasına çalışılmıştır. Oluşturduğumuz üç inceleme grubundan elde edilen seslerin akustik ve fonetik özellikleri istatistiksel olarak karşılaştırıldığında, ses protezi ile elde edilen sesin, normal larengeal sese özofageal sesden çok daha yakm olduğu saptanmıştır. Ayrıca, özofageal sesle konuşan hastalar tatmin edici bir konuşma seviyesine ulaşmak için ortalama üç ay gibi bir eğitim süresine ihtiyaç duyarlarken, ses protezi ile ortalama bir hafta içinde tatminkar bir konuşma elde edilebilmiştir. Düzenli olarak çalışmalara devam eden olgularımızda tatminkar özofageal konuşma elde etme oranımız %50'lere ulaşmaktayken, ses protezi takılan olgularda kısa dönemde anlaşılabilir bir konuşma elde etme oranımız %73 olmuştur. Özofagus konuşmasındaki başarısızlığın en sık sebebinin hastaların motivasyon eksikliği, terapiye yeterli süre devam etmemeleri ve özofagofarengeal spazm olduğu gözlenmiştir. Ses protezi uygulayacağımız hastalardaki başarı oranını arttırmak için, hastaların farengoözofageal bölgelerindeki basınç hakkında fikir sahibi olmak maksadıyla tüm adaylara insuflasyon testi ve P-E segment basıncının manometrik olarak ölçümü 49yapılmıştır. Bu testlerle, elde ettiğimiz konuşma sonuçlan karşılaştırıldığında insuflasyon testinin doğru tahmin oranı %63.6, P-E segment basıncının manometrik olarak ölçülmesi yönteminin doğru tahmin oram ise % 72.7 olarak saptanmıştır. Böylece her iki testinde önceden tahmin değerinin olduğu, ancak özellikle sınırdaki olgularda yanıltıcı olabileceği, bu tür olgularda her iki testin birlikte yapılmasının yanılma payını azaltacağı sonucuna varılmıştır. Ses protezlerinin kullanımı sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar da incelenmiştir. En sık karşılaştığımız komplikasyon, protezde gelişen bakteriolojik ve mikotik enfeksiyonlar sonucu protezin eriyerek fistül yerinden kaçırması ve böylece aspirasyona sebep olmasıdır (% 54.5). Protezlerin bakteriolojik kültürlerinde en sık Klebsiella Pnomonia ve Escheria Coli, mikolojik kültürlerinde ise Candida suşları üremiştir. Daha seyrek olarak protezin yerinden çıkması (%18), protez kenarlarında granülasyon dokusu oluşumu, özofagusun protez üzerine prolapsusu gibi minör komplikasyonlarla (%18) karşılaşılmıştır. Total larenjektomi sonrası ses restorasyonu bu operasyonun başarısını arttıran en önemli adımlardan biridir ve muhakkak uygulanmalıdır. Ses restorasyon metodunun seçimi başarıyı arttırmada en önemli faktördür. Ses protezleri ile elde edilen ses, normal larengeal sese en yakın sestir. Ancak ses protezlerinin komplikasyonları göz önünde bulundurulmalı ve bu cerrahi prosedür uygulanmadan önce prediktif testler daima yapılmalıdır. Her hasta kendi sosyokültürel seviyesi, yaşı, genel sağlık durumu, uyumu, motivasyonu, ekonomik koşulları içinde değerlendirilmeli, kendisine en uygun olan metod uygulanmalıdır. 50

SUMMARY Total laryngectomy still remains the choice of therapy of the larynx carcinoma staged as T3b- T4. However, it causes high morbidity in life of the patient in spite of providing high survival rate. It is doubtless that voice is the most important function which lost after surgery. Preserving the function of voice in surgery of larynx cancer is the final point that aimed to reach by the surgeons. Even in the first laryngectomy performed in the history, insertion of tracheoesophageal tube for voice restoration shows the importance of voice rehabilitation. In this study, we try to find what kind of voice rehabilitation method would be more beneficial for the patients. Thus, three different groups formed as normal laryngeal speaking subjects, esophageal speakers and patients speaking with voice prosthesis. The three patients group compared in terms of the acoustic and phonetic properties of the produced voice, complications, patient adaptation and the advantages and disadvantages of the methods. On the other hand, the criteria needed for the insertion of the voice prosthesis was practiced. In the comparison of the statistical results obtained from the acoustic and phonetic properties of the voice produced by three patient group, it was observed that the voice by prosthesis is so similar to normal laryngeal voice than the esophageal voice. Furthermore, the patients with prosthesis could produce serviceable voice in a week, but the esophageal speakers needed at least three months lasted education for having a satisfactory esophageal voice. The satisfactory esophageal voice achieved in 50 % of the rehabilitated patients, further 73 % of the patients with prosthesis had functional voice. Lack of the motivation, short duration of the rehabilitation and esophageopharyngeal spasm were observed the causes of the incapability of the esophageal speech. 51In order to increase the success rate of the voice prosthesis implementation, insufflation test and manometric measurement of the pressure at the P-E segment were carried out in candidates for the voice prosthesis. In comparison of these tests and the quality of the produced voice, the insufflation test had 63.3 % and manometric measurement of the pressure at the P-E segment had 72.7 % true predictive values. Therefore, it was observed that both the test methods had predictive value, but may have false results in borderline patients, however, the false ratio could be decreased by doing these tests together in such patients. The complication encountered mostly during the procedures was the degeneration of the prosthesis due to mycotic and bacteriologic infections which leads to leakage of the secretion, thus the aspiration happened (54.5 %). In the bacteriologic culture of the removed prosthesis, Clebsiella Pneumonia and E.Coli and in the mycotic culture the Candida had been found colonized. The voice prosthesis had been thrown away in 18 % of the patients, and granulation tissue formation and prolapsus of the esophagus over the prosthesis had also been encountered in 1 8 % of the patients. The rehabilitation of the voice after total laryngectomy is one of the most important steps which increase the succes of the operation and concluded that it should be realized. The selection of the method for voice rehabilitation is the most important factor increasing the success rate. The voice by prosthesis is the most similar to laryngeal voice. However, the complications of the method should be kept in mind and the predictive tests should be carried out before the surgical procedure. The most proper method can be practiced for each patient as regarding the patients socioculturel level, age, health status, adaptation, motivation and economic conditions. 52