Biliyer sistemin anatomik varyasyonlarında manyetik rezonans kolonjiyopankreatografi bulguları

Abstract

ÖZET Safra kanallarının bilinen normal anatomik dağılımı dışında bu sistemde çeşitli varyasyonlar görülebilmektedir. Biliyer sistem anatomik varyasyonları genellikle klinik olarak önem taşımamakla birlikte tanısal incelemelerde karışıklıklara yol açabilmektedir. Bunun sonucu olarak endoskopik, perkütan girişimleri, açık ya da laparoskopik kolesistektomi operasyonlarını ve canlı donörden sağlanan karaciğer transplantasyonlarını komplike edebilmekte ve iyatrojenik travmalara neden olabilmektedir (2-4,6,7,34,39,41). Cerrahi girişimler sırasında çeşitli sorunlara neden olabilen, bunun yanı sıra biliyer malignite, taş, rekürren pankreatit ve kolanjit oluşumuna zemin hazırlayabilen safra yollan anatomik varyasyonlarının özellikle cerrahi operasyonlar öncesinde gösterilmesi ve sıklığının ortaya konulmasına yönelik çalışmalar son dönemde yeni bir ilgi alanı olarak karşımıza çıkmaktadır (4). Günümüze kadar bu varyasyonların değerlendirilmesine ve görülme sıklığının tespitine yönelik çok sayıda görüntüleme çalışması yapılmış olup konu ile ilgili değişik oranlar bildirilmiştir. (2-5,39,41,36,60). Ancak biliyer sistemde yaklaşık %24-37 oranında varyasyon görüldüğünü söylemek mümkündür (4,6,8,27). Son yıllarda endoskopinin cerrahiye girmesi ve kolesistektomi ameliyatının laparoskopik olarak yapılması nedeni ile, safra taşı hastalığında altın bir sayfa açılmıştır. Laparoskopik kolesistektominin daha kozmetik olması, operasyon sonrası daha az ağrı olması, hastanede kalış süresinin kısalması gibi hasta konforuna yönelik iyileşmelerle, normal aktivite ve iş hayatına erken dönülebilmesi laparoskopiyi cazip kılan sebepler arasındadır (31). Geçen süre içerisinde teknolojik ilerlemeler ile birlikte laparoskopik 66kolesistektomi, artık günümüzde kolelityazis tedavisinde ilk seçilecek tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (33). Açık kolesistektomide ana safra kanalının lokalizasyonu, laparoskopik kolesistektomiye göre nispeten daha kolay olup dikkatli bir diseksiyon ile anomaliler ya da varyasyonlar daha kolay tespit edilebilmektedir (34). Laparoskopik yöntemde ise doğrudan gözlem sınırlıdır. Travma riskinin açık kolesistektomide %0.1, laparoskopik cerrahide ise yaklaşık 2 katı düzeyde (0.2-0.3) olduğu bildirilmektedir (35). Biliyer ağacın anatomik varyasyonları safra kanalı hasarlanmalan için risk faktörlerinin major gruplarından birini teşkil etmektedir (34). Operasyon sırasında hasar riskinin yanı sıra bu varyasyonlar rekürren pankreatit, kolanjit, koledok taşı ve safra kanalı neoplazileri gelişimi bakımından risk oluşturmaktadır (6). Operasyonlar sırasında oluşan hasarın önüne geçebilmek amacıyla yeni stratejiler geliştirme ihtiyacı doğmuş olup, kolesistektomi sırasında oluşan hasarın mekanizmasını anlamak yeni bir ilgi alanı oluşturmaktadır (4). Biliyer sistemde gerek intrahepatik gerekse ekstrahepatik olsun herhangi bir düzeyde çeşitli anatomik varyasyonlar görülebilmektedir. Kolesistektomi sırasında en çok hasar görme riski olanlar, Calot üçgeni içerisinde yer alan, sistik kanalın veya safra kesesinin yakınında seyreden ya da direkt olarak bu yapılara drene olan kanallardır (3). Anatomik yapıda olabilecek değişikliklerin operasyon sırasında tanınamaması, yanlış kanalın bağlanması ya da diseksiyonu ile sonuçlanabilir (2-4,34). Operasyon sırasında varyatif safra kanalının hasarlanması, safra kaçağı açık ya da kapalı drenaj gerektiren biloma, biliyer fistül, safra peritoniti, apse ve geç dönemde striktûr ile sonuçlanırken, söz konusu kanalların yanlışlıkla bağlanması drene ettiği parankimin büyüklüğüne göre herhangi bir klinik soruna yol açmayabilir ya da alkalen fosfataz seviyesinin yükselmesi, abdominal ağrı, kolanjit ve nadiren sanlık gibi obstrüksiyon semptomlarına neden olabilir (2-4,7,34,63). Bunun yanında lober 67infeksiyon, tıkanan segmentlerde atrofi, etkilenmeyen segmentlerde ise kompansatuar hipertrofi gelişebilir (36). Tek kesit BT ve US gibi görüntüleme yöntemleri bu varyasyonları göstermede genellikle başarısız olmaktadır. ERKP, intraoperatif kolanjiyografi gibi inceleme yöntemleri ise anatomi ve varyasyonları doğru bir şekilde göstermekle birlikte, ciddi komplikasyon riski taşıması, invaziv ve operatöre bağımlı olması, iyonizan radyasyon uygulanması, kontrast madde kullanımı gerektirmesi nedeni ile, yerini artık günümüzde MRKP'ye bırakmaktadır (8). Çalışmamızda normal olgularda biliyer sistem anatomisinde görülebilecek varyasyonların görülme sıklığını MRKP ile belirlemek ve MRKP'nin tanı değerini irdelemek amacıyla Mart-Ekim 2005 tarihleri arasında kliniğimize pankreatobiliyer sistem dışı şikayetler ile başvuran ve onaylan alman 132 normal olguya MRKP incelemesi yapıldı. Ancak solunum artefaktlan nedeniyle optimal değerlendirme imkanı bulunamayan 9 olgunun incelemesi çalışma kapsamı dışında bırakıldı. Optimal görüntüleme sağlanan 123 olgunun değerlendirmeleri çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya dahil edilen olguların 68 tanesi kadın, 55 tanesi erkek olup yaşlan 21 ile 84 arasında değişmekteydi (ortalama 54 yaş). MRKP incelemeleri 1.5 Tesla magnet gücüne sahip MR cihazında (Magnetom Vision, Siemens, Erlangen, Almanya) standart vücut sargısı kullanılarak gerçekleştirilmiştir. İnceleme öncesinde safra kesesi dolumunu ve gastrointestinal boşalımı sağlamak amacıyla olgulann en az 5-6 saat süreyle aç kalması istenildi. Pulse sekansı olarak 2 boyutlu `single-shot fast spin echo` (SSFSE) tekniği kullanılarak ağır T2 görüntüler elde edilmiştir. Koronal pilot üzerinde koledoğun yeri belirlenerek porta hepatisin birkaç cm yukansmdan ampulla Vateri'ye kadar olan bölge aksiyel planda, kesit aralığı bırakılmaksızın kesit kalınlığı 5 mm seçilerek taranmıştır. 68Aksiyel plandaki kaynak görüntülerde koledok merkez kabul edilerek, her biri bu merkezden geçen, koronal veya koronal oblik düzlemde 40-70 mm kalınlığında bir hacmi içerecek şekilde kesitler (slab) alındı. Çalışmaya dahil edilen 123 olgunun 31 'inde (%25.2) intra ve ekstrahepatik safra kanallarının değişik düzeylerinde çeşitli anatomik varyasyonlar saptandı. 8 olguda sol hepatik kanala drene olan sağ posterior segment kanalı anomalisi kaydedildi (%6.4). 5 olguda sağ ve sol hepatik kanalların birleşimi düzeyinde trifurkasyon varyasyonu tespit edildi (%4.0). 2 olguda sistik kanala drene olan aberran sağ hepatik kanal izlendi (%1,6). 5 olguda uzun sistik kanal (distal birleşim) mevcuttu (%4.0). 3 olguda sistik kanalın medial birleşimi saptanırken (%2.4), 4 olguda sistik kanalın hem distal hem de medial birleşim anomalileri izlendi (%3.2). 1 olguda ise kısa sistik kanal mevcuttu (%0.8). 3 olguda ortak hepatik kanal üzerinde damar basısına bağlı intraluminal dolum defektini taklit eder tarzda bant şeklinde hipointensite izlendi (%2.4). 1 olguda pankreatobiliyer bileşke anomalisi kaydedildi (%0.8). 1 olguda pankreas divizum tespit edildi (%0.8). 1 olguda yukarı yerleşimli safra kesesi izlenir iken (%0.8) 1 olguda ise transvers lokalizasyonlu kese saptandı (%0.8). 4 olguda (%3.2) ise birden fazla sayıda anatomik varyasyon saptandı. (1 olguda sol hepatik kanala açılan sağ posterior segment kanalı ve sistik kanalın medial birleşimi, 2 olguda trifurkasyon ve uzun sistik kanal ve 1 olguda sistik kanalın distal medial birleşimi ve ortak hepatik kanal üzerinde vasküler bası). Çalışmamızda saptadığımız biliyer sistem varyasyon sıklığı ve varyasyonların oransal dağılımı daha önceden yapılan benzer çalışmaların birçoğu ile yakınlık göstermektedir. Ancak çalışmamızda saptanandan bir hayli uzak varyasyon oranlan 69bildirilen çalışmalar da mevcut olup bu durumun ırk farklılığına bağlı olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak popülasyonda biliyer sistem anatomisinde %25'e varan sıklıkta varyasyon görülmektedir. Bu varyasyonlar MRKP ile noninvaziv olarak, kontrast madde kullanılmadan, iyonize radyasyona maruz kalınmaksızın, çok kısa inceleme süresinde kolaylıkla görüntülenebilmektedir. Güvenli bir cerrahi planlamaya katkıda bulunma, cerrahi operasyonlar sırasında oluşabilecek istenmeyen iyatrojenik yaralanmaları önleme ve transplantasyon cerrahisine yardımcı olma açısından biliyer sistem anatomik varyasyonlarının tespiti önem arz etmektedir. MRKP safra yollan varyasyonlarının değerlendirilmesinde önemli bir görüntüleme yöntemi haline gelmiştir (77). Son yıllarda MRKP ile anatomik varyasyonların erken ve doğru bir şekilde tanınması mümkün olmakta ve bu da cerrahın uygun operasyon tekniği seçimine yardımcı olmaktadır (8,70,78-80). Kolesistektomi sırasında en çok hasar görme riski olanlar, Calot üçgeni içerisinde yer alan, sistik kanalın veya safra kesesinin yakınında seyreden ya da direkt olarak bu yapılara drene olan kanallardır (3). Canlı donör karaciğer transplantasyonu cerrahisinde ise anlamlı varyasyonlar; operasyona engel teşkil etmemekle birlikte, trifurkasyon anomalileridir. (3,6,8,19,34,35,37,39-42). Calot üçgeni içerisinde yer alan, sistik kanalın veya safra kesesinin yakınında seyreden ya da direkt olarak bu yapılara drene olan varyatif kanallar ile trifurkasyon varyasyonlarının MRKP raporlarında özellikle belirtilmesi kolesistektomi ve transplantasyon cerrahisinde fayda sağlayabilir. 70