Epidural bupivakainin, propofol, alfentanil ve vekuronyum dozlarına ve nöromusküler blok üzerine etkisi

Abstract

ÖZET Bu çalışma epidural yolla verilen bupivakainin,anestezi idamesinde kullanılan propofol, alfentanil ve veküronyum dozlarına etkisini belirlemek için planlandı. Ayrıca bu çalışmada torakal epidural anestezinin veküronyuma bağlı gelişen nöromusküler blok süresi, derinliği, geri döndürme (reversal) ve rezidüel blok karekteristikleri üzerine etkilerini araştırmayı planladık. Araştırmamızda elektif toraks cerrahisi planlanan ASA I-II grubunda, yaşları 18-62 arasında değişen 30 hasta tesadüfi olarak iki gruba ayrıldı. Tüm hastalara periferik damar yolu açılarak %0.9 NaCl ve %6 HES inruzyonuna yapıldı. Kombine anestezi grubundaki (I. grup) hastalara T7-8 / T8-9 aralığından epidural kateter yerleştirildi; 6-10ml %0.5 bupivakain epidural kataterden puşe yapıldı. Operasyon odasma alman tüm hastalara EKG, Sp02, invaziv arteriel basıncı ve BÎS monitörizasyonu uygulandı. Tüm hastalara 20 mcgr/kg alfentanil iv, 2 mg/kg'dan propofol enjeksiyonu ile indüksiyon yapıldı. Sonrasında hastalara nöromusküler monitörizasyon uygulandı. Daha sonra 0,lmg/kg veküronyum iv puşe olarak verilerek ölçümlere başlandı. Anestezi idamesi propofol ve alfentanil infuzyonu ile sağlandı. Epidural anestezi idamesi için %0.375 bupivakain infüzyonu 6ml/sa verildi. Hedef BİS değeri 45-60 arası olacak şekilde belirlendi. BİS düzeyi 5 dk'dan uzun süre 45 'ten küçük ise propofol dozu (20 mc/kg/dk'lık dozlarda) düşürüldü, BİS düzeyi 60'tan büyük ise propofol düzeyi (20mcg/kg/dk'lık dozlarda) arttırıldı. Kalp atım hızı(KAH) başlangıç değerinin %30'u (hipovolemi olmadan) veya OAB başlangıç değerinin %20'si kadar arttığında, otonomik ve somatik belirtiler varlığında opioid dozu(0,25 mcgr/kg/dk lık dozlarda) arttırıldı. İkinci TOF yanıtı oluştuğunda veya diyaframda kasılma görüldüğünde 0.04 mg/kg dozunda veküronyum bromid idame için kullanıldı. 84TOF'a 1,2 yanıt alınma süreleri kaydedildi. Her TOF ve PTC takip zamanlarında sırayla KAH, SAB, DAB, OAB, Sp02, EtC02, BİS, periferik ısı (alt el ayasından) ve EMG (BİS monitörü üstünde bulunan 10 birimlik skala üzerinden değerlendirilme ile) değerleri kaydedildi. Derlenme sırasında; TOF'a 4. yanıttan sonra ve cerrahi insizyon bittiğinde neostigmin 30mcgr/kg + atropin 0,01 mg/kg dozda verilip TOF'a 0,80 yanıt alınmasına kadar geçen süre (derlenme süresi) ölçüldü. Ardından TOF'a 0,80 yanıt alındıktan sonra hasta ekstübe edildi. Cerrahi yoğun bakıma hasta alındıktan sonra, 30 dk. süreyle 10 dk. da bir TOF bakılarak 2 grup arasındaki nöromusküler blok değerleri karşılaştırılarak residüel blok incelendi. Sonuç olarak, epidural bupivakainin alfentanil ihtiyacım belirgin azalttığını bulduk. Veküronyumun blok derinliği, klinik etkinlik süresi, nöromusküler bloğun geri dönme süresi ve yoğun bakımdaki residüel blok miktarlarının epidural yolla verilen bupivakainden etkilenmediğini bulduk. Ancak blok antagonizasy onuna rağmen, %30'lar civarında görülen residüel blok nedeniyle cerrahi yoğun bakımda bile nöromusküler monitörizasyonun gerekli olduğunu kanısındayız. 85

SUMMARY In this prospective, randomized study, we investigated the effect of epidural bupivacaine on the dose requirement of propofol (as evaluated by using the bispectral index (BIS)), alfentanyl and vecuronium for general anesthesia. The effect of epidurally administered bupivacaine on duration, intensity and reversal characteristics of vecuronium-induced neuromuscular blockade was studied. Thirty ASA I-II patients, between 18-62 years of age and scheduled for thoracic surgery, were randomaly assigned to two groups of 15 patients: a control group and an epidural group. Patients were preloaded with 10 ml/kg normal saline or colloid (Hidroxyethylstarch HES) solutions. The patient in the epidural group received, in addition an epidural anaesthesia, initiated before the induction of general anaesthesia. The bupivacaine group received 0,5% bupivacaine via the epidural route (from T7-8/T8-9 epidural space 6-10 cc) and then infusion was maintained with 0,375% bupivacaine at 6 ml/h. Intraoperative monitoring consisted of 5 lead electrocardiography, heart rate (HR), invasive arterial blood pressure, end tidal carbondioxide, puis oximetry, periferic temperature, BİS and neuromuscular junction monitoring. Induction anesthesia was done with iv alfentanyl 20 mcgr/kg and propofol 2 mg/kg maintained with alfentanyl and propofol infusion. Propofol infusion was titrated to maintain BIS between 45-60. After stabilization twitch response, vecuronium 0,1 mg/kg in 5 seconds was injected intravenously. Inadequate analgesia was defined as an increase in mean blood pressure by 20% and/or HR by > 0% of baseline value for >5min in response to surgical stimulus. In cases of inadequate analgesia, patients were given more infusion doses of alfentanyl (0,25 mcg/kg/m). After recovery of TOF2 response or diaphragm movement patients were administered 0,04mg/kg dose of vecuronium. Every time the TOF response become 1 and 2 and PTC responses obtained datas respectively, hemodynamic parameters, SpC<2, EtCC>2, BIS, periferic temperature and EMG responses from BIS monitor. After operation, when the TOF response became 4, the neuromuscular blockade was reversed with neostigmin 30 mcg/kg/m + atropin 0,01 mg/kg doses. When TOFR became 80%, patients were extubated. İn surgical intensive care unit (SICU) patients were monitored with neuromuscular monitoring for 30 min. and looked for residual curarisation. As a conclusion, Epidural bupivacaine reduced alfentanyl doses. The difference between groups concerning the clinical duration of neuromuscular blockade, the period from injection of vecuronium until the second response to TOF stimulation and the duration of neuromuscular 86blockade induced supllementery doses were negligible. İn spite of reversal neuromuscular blockade, we found of 30% residual curarisation in the SICU. The present study does, however, emphasize the need for more frequent use of monitoring of neuromuscular transmission in the SICU.