Akut mezenterik vasküler oklüzyonlar ve cerrahi tedavisi

Abstract

SONUÇ VE ÖZET Bu çalışmada kaynaklara dayanılarak akut mezenterik vaskü- ler oklüzyonun sıklığı, etyolojisi, patogenezi, semptom ve bul¬ guları, tanı ve tadavi metodları incelenmiş ve Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1990-1995 yılları arasında tetkik edilmiş olgularla karşılaştırılmıştır. Mezenterik vasküler damarların akut oklüzyonu, ince ve ka¬ lın barsaklarda ani beslenme bozukluğuna yol açan patalojik bir durumdur. Etyolojik nedenler üç grupta toplanabilir s -Arteryel tıkanma, -Venöz tıkanma, -Non-oklüzif, En sık rastlanan etyolojik neden emboli veya trombozdur. Nonoklüzif mezenter iskemisi obstrüktif bir damar lezyonu olma¬ dan, genellikle küçük damarlarda ortaya çıkan spazm sonucu vis- seral damarlarda gelişen kanlanma bozukluğudur. Venöz mezenter infarktüsü iltihabi, mekanik veya pıhtılaşma bozukluğuna bağlı bir nedenle venöz dolaşımın kesintiye uğraması sonucu gelişir. Anamnezinde aşağıdaki durumlardan biri veya birkaçı bulunan hastalar yüksek risk grubunda sayılırlar: -Ateroskleroz ve kalp kapaklarındaki lezyonlar, -Kardiak aritmiler, 38-Uzun süredir digital ve diüretik tedavisi uygulanmış, kalb yetmezliği bulunan hastalar, -Hipovolemi ve hipotansiyon, -Myokard infarktÜBÜ. Akut nezenterik vasküler oklüzyonu klinik olarak bir akut batın tablosu altında gelişir. Karın ağrısı tüm hastalarda bulu¬ nan bir semptomdur. Ancak, asıl dikkat çekici olan şiddetli karın ağrısına ve genel durumdaki bozukluğa karşılık klinik bulguların silik olmasıdır. Hastalık için tipik olmamakla beraber preope- ratif dönemde lökositoz, üremi ve metabolik asidoz gibi labora- tuvar bulguları ile sık olarak karşılaşabiliriz. Fizik muayene bulguları ile uyuşmayan, narkotiklere cevap vermeyen ve lokalize edilemeyen karın ağrısı ile başvuran, ya¬ kın zamanda myokard infarktüsü veya atrial fibrilasyon geçiren ya da diabetes mellitüs, kalb yetmezliği gibi hastalıklardan muzdarip olan ve dijital, diüretik kullanan hastalarda akut me- zenterik vasküler hastalıktan daha yüksek oranda şüphelenmell- dir. Akut mezenter infarktüsüne uğrayan hastalarda yaş, barsak- lardaki tutulumun yaygınlığı ve preoperatif Üre değerlerinin mortalite üzerine etkili olduğu gözlenmiştir. Radyolojik tanı metodlarından ayakta direkt batın grafisi hastalık için patognomonik değildir. Ancak ayırıcı tanı bakımın¬ dan önemlidir. Genellikle ileusun karakteristik röntgen bulgula¬ rını içerir. Akut mezenterik vasküler oklüzyonun kesin preope¬ ratif tanısı anjiografi ile konur. Anjiografi hastalığı teşhis etmekle kalmaz, aynı zamanda tıkanmanın lokalizasyonu ve kolla- terallerin durumunu da ortaya Koyar. Olanakların elverdiği 01- 39çüde kullanılmalıdır. Nonoklüzif, düşük akıma bağlı olanların dışında hastalığın tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavinin esasını barsağın tekrar kanlandırılması ve ölü barsağın rezeksiyonu teşkil eder. Trom- boembolektomi, reimplantasyon ve by-pass revaskülarizasyonda kullanılan teknik metodlardır. Revaskülarizasyon rezeksiyon sınırlarını daraltmak ve mortaliteyi düşürmek için uygulanmalı dır. Barsaklardaki irreversibl değişikliğin yaygınlığı mortalite üzerinde çok etkili olduğundan şüphelenilen hastalarda erkenden eksploratris laparatomi uygulanmalıdır. Akut mezenterik vasküler oklüzyona cerrahi yaklaşımda, bar sak iskemisinin nedeni ile iskeminin yaygınlığı dikkate alınma lıdır. Nekroze barsak ilk ameliyatta rezeke edilmelidir. Emboli veya trombozlu arteryel oklüzyon vakalarında nekroz oluşmadan önce revaskülarizasyona teşebbüs edilmelidir. Birinci ameliyattan sonra geride kalan barsak canlılığının şüpheli olduğu her zaman bir second-look ameliyatı uygulanmalı ve bu hastalarda postope- ratif antikoagülan tedaviye erkenden başlanmalıdır. Non-oklüzif barsak iskemesinde medikal yöntemler, infark- tüsün sistemik, metabolik etkilerinin düzeltilmesi ve vazospaz- mın ortadan kaldırılması gibi sebebe yöneliktir. Lokal vazodila- tatörler ve sempatiklerin blokoja denenebilir. Akut mezenterik vasküler oklüzyonun prognozu, tanının güç lüğü ve genellikle geç konması sonucu kötüdür. Mortalite %68,75 ile son derece yüksektir. Hastalığın erken tanısının ve uygun cerrahi tekniğin kul lanılmasının hastanın yaşayabilmesi için en önemli faktör oldu ğu göz önünde bulundurularak bu çalışmada özellikle erken tanı metodları ve cerrahi tedavisi üzerinde durulmuştur. 40KAYMAKLAR j_ 1) Akaydın M., Ayan P., Farahmend M..Yüceyar M., Pusane A. « Akut mezenterik iskemi. Ulusal Cerrahi Dergisi. 9(3), 208-12, 1993. 7 2) Batellier J., Kieney R., Superior mesenteric artery embolism. Annal of vasculer surgery. (Eight-two cases). 4(2), 112-6, 1990(mar.) 3) Bergen JJ., Mc Carthy W., Flinn WR., Yao JST.t Non-traumatic mesenteric vasculer emergenciens. Vasculer surgery. 5, 903-7, 1987. *? 4) Bruch HP., Habscheid W., Schindler G., Schiedeck T. ı Non- occlusif ischemic enteropathy diagnosis and theraphy. Lan- genbecks archiv fur chi rurgie-supplement ll-verhandlungen der Deutschen esselschoft fur ch irurgie. 317-21, 1990. 2__ 5) Bergen JJ., Pearce WH. ı Acut intestinal ischemia. Vasculer surgery. Rutherford RB(ed) WB saunders comp. 3rd. edition. 2(V), 1068-96, 1989. 6) Boley SJ..Feinstein FR..Sommantano R.,Parandi LJ..Sprayregar S.» New concepks in the management of emboli of the superior mesenteric artery. Surg. Jin. obst. 153,561-9, 1981. 7) Chien J.Brit.med. Assoc. : 1868, Kayaballx I., tnce barsak, appendiks, kalın barsak, periton ve omentumun şirurjikal hastalıkları. A.U.Tıp. Fak. Yay., 86(4), Ankara 1974'den alındı. /0 8) Clavian PA., Müller L., Harder F.ı Treatment of mesenteric infarction. Br. J. of surg.47, 500-3, 1987. 9) Cooperman M., Edward W.M., Larry C.C.s Determination of intestinal viability by doppler ultrasonog. in venous infarction. Ann. surg. 1 (2 ), 57-58, 1980. 10) Corder AP., Taylor I.iAcute mesenteric ischemia. Post Graduate Jou 69 (807), 1-3, 1993 Jan. £ 11) Ertekin C, Günay K., ark. Akut meseneter iskemileri. Ulusal Cerrah dergisi. ı 6(2), 63-6, 1990. 12) Faka E., Nardini A., Celoria G., Gaddacci G., Stefani R., Zappia F. Acute intestinal infarction, diagnostic and therapeutic problems. Minerva chirurgica. 48(13-14), 763-6, 1993 Jul. 41