Supraklaviküler yaklaşımla yapılan brakiyal pleksus uygulamasında bupivakain ve levobupivakainin etkinliğinin karşılaştırılması

Abstract

Çalışmamızda acil ya da elektif, tek taraflı el, ön kol veya kol cerrahisi uygulanacak ASA IIIIII grubu, 2065 yaş arası ve vücut ağırlığı 50100 kg olan 60 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışma Ocak 2007 ile Temmuz 2007 arasında 6 ay içinde tamamlandı. Çalışmaya alınan olgular rasgele 30 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup B'ye (bupivakain grubu) 30ml (% 0,5; 5mg/ml) bupivakain, Grup L'ye (levobupivakain grubu) 30 ml (% 0,5; 5mg/ml) levobupivakain uygulandı. Hastaların sistolik arter basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), kalp atım hızları (KAH), periferik oksijen satürasyonları (SpO2) ve EKG'leri monitörize edildi. Değerler başlangıçta, blok uygulamasının 5., 10., 15. dakikalarında ve daha sonra 10 dakikalık aralarla ölçülerek kaydedildi. Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırıldı ve baş blok yerinin aksi yönüne çevrildi. Periferik blok uygulanacak ekstremitenin klavikulasının orta noktasının hemen üst kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve sternokleidomastoid kasın lateral başının dış 85kısmı belirlenerek blok noktası saptandı. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet EKG elektrodu yapıştırıldı. Blok uygulanacak bölgenin cilt temizliği povidon iyot ile yapılıp, 12 ml %2'lik lidokain (adrenalinli) ile lokal anestezi uygulandı. Sinir stimülatörü başlangıçta 1.0 mA, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlandı. İşaretlenen girişim noktasından, lokal anestezi yapılmış yerden stimülatör iğnesi kaudale, hafif mediale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletildi. Sinirlere ait uygun kas hareketleri gözlendiğinde ilaçlar (bupivakain ve levobupivakain) 10 ya da 15'er ml, her 5 ml'de bir aspire edilerek sinirlere eşit oranda verildi. Uygulama yapıldıktan 5 dakika sonra ameliyat bölgesi 5 dakikalık aralıklarla `pinprick` testi ile kontrol edilmeye başlandı. Anestezinin yerleşme süresi `pinprick` ve dokunma testi ile, motor blok kalitesi ise modifiye Bromage skalası ile değerlendirilerek kaydedildi. Motor blok başlama zamanı; lokal anestezik enjeksiyonundan motor blok (omuz kaldıramama) oluşmasına kadar geçen süre, sensoryel blok başlama zamanı ise lokal anestezik enjeksiyonundan girişim bölgesinde `pinprick` testinde ağrı duyusu kayboluncaya kadar geçen süre olarak kaydedildi. `Pinprick` testi ameliyat bölgesinde pozitifleşince ameliyata izin verildi. Hastalarda duysal blok süresi, duysal blok başlangıcından ağrı duyusu başlayıncaya kadar olan süre olarak kaydedildi. Motor blok süresi ise, motor blok başlangıcından kolun tamamen hareket kabiliyetini tekrar kazanmasına kadar geçen süre olarak kaydedildi. Bu süreler hastaların verdiği bilgilere göre 4., 8. ve 24. saatlerde yapılan ziyaretlerde tespit edildi. Ameliyat başlangıcında ya da sırasında hastanın ağrı duyması durumunda hastaya cerrahi ekip tarafından ek olarak prilokain ile lokal anestezi infiltrasyonu uygulandı. Ayrıca ameliyat sırasında oluşan ağrı ya da stres durumlarında ek analjezik ve/veya sedatif ilaç yapıldı. Bu amaçla fentanil ve/veya midazolam verildi, verilen toplam dozlar kaydedildi. Hastaların tümüne pnömatik turnike uygulandı.86, Hastaların blok sırasında ve sonrasındaki tüm şikayetleri, bloğa bağlı komplikasyonlar ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler her hasta için ayrı ayrı kaydedildi. Olguların postoperatif ağrı şikayeti `verbal rating skala (VRS)` ile, hasta memnuniyeti ise `memnun değil, az memnun ve memnun` olarak postoperatif 24.saatinde değerlendirildi. VRS 2 olunca ilk analjezik ( nonsteroid antiinflamatuar ilaçNSAİİ tablet veya ampul ) dozu, servis doktorlarının kişisel kararı ile hastanın şikayeti sonrasında verildi. Hastalar servislerinde 4.8. saatlerinde ve 24.saatinde ziyaret edilerek blok geri dönme süreleri, ağrı şikayetleri ve aldıkları total analjezik miktarları kaydedildi. İstatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra çoklu grupların zaman aralıklı ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keul's çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında kikare testi, nitel verilerin zaman aralıklı ölçümlerinde Mc Nemar's testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Çalışmamızda; demografik özellikler (yaş, kilo, boy, cinsiyet), ASA değerleri, ameliyat bölgeleri, hemodinamik parametreler (SAB, DAB, OAB, KAH), SpO2 değerleri, peroperatif opioid ihtiyacı ve postoperatif memnuniyet açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Duysal ve motor blok başlama sürelerine bakıldığında, bupivakain grubunun levobupivakain grubuna göre anlamlı olarak daha kısa sürede blok oluşturduğunu bulduk. Total duysal ve motor blok süreleri ise, her iki grupta da benzer olarak değerlendirildi. Postoperatif VRS değerlerinde ise bupivakain grubu levobupivakain grubuna göre daha iyi değerlere sahipti. Her iki grupta postoperatif ilk analjezik alma süresi ve analjezik alan hasta sayıları arasında anlamlı farklılık yoktu.87 Grup B'de Grup L'ye göre komplikasyonların belirgin olarak fazla olduğu gözlendi. Grup B'de 4 (%13,3) olguda komplikasyon gözlenirken, Grup L'de komplikasyon gözlenmedi. Grup B'de 2 hastada Horner sendromu (pitosis, myosis), 2 hastada uzamış blokaj (24 saatten fazla) oldu. 26 (%86,7) hastada komplikasyon görülmedi. Yalnız bir hastada da blok yerinde ağrı gelişti. Grup L'de ise komplikasyon görülmedi. Ancak bir hastada blok yeri için yapılan lokal anestezi ( adrenalinli lidokain=jetokain) sonrası kulakta çınlama ve baş dönmesi oldu. Komplikasyon gelişen hastalarda takiplerinde hiçbir kalıcı nörolojik bozukluğa rastlanmadı. Genel olarak baktığımızda, çalışmamızda duysal ve motor blok sürelerinin, ayrıca da postoperatif analjezi süresinin her iki grupta da çok yeterli olduğunu saptadık.

BACKGROUND AND OBJECTIVES:Success rate of catheter applications is low in supraclavicular block. Thus, bupivacaine and levobupivacaine become important with their long effect time in single injection practices. In this study, we aimed to compare the effectiveness, side effects and complications of bupivacaine and levobupivacaine in supraclavicular block.METHODS:Sixty patients aged between 20 and 65, with body weight between 50 and 100 kg, in the ASA I-II-III group who were scheduled for hand, forearm and arm surgery using supraclavicular block were randomized into two groups of 30. The patients received 30 ml 0.5% bupivacaine (Group B) or 30 ml 0.5% levobupivacaine (Group L). Motor and sensory blocks were evaluated. Motor and sensory block onset times, total block durations, postoperative pain, amount of postoperative analgesic used and patient satisfaction were recorded.RESULTS:Demographic data, distribution of surgical area and hemodynamic data were similar between the two groups. Surgery, motor and sensory block durations of Group B and L patients did not vary statistically significantly. However, motor and sensory block onset times in Group B were significantly shorter than Group L (p<0.05). The mean time for first postoperative analgesic demand were 16.6 ± 8.0 h in Group B and 14.4 ± 7.3h in Group L (p>0.05).CONCLUSION:30 ml 0.5% bupivacaine and levobupivacaine provide similar block characteristics for supraclavicular block. Bupivacaine leads to faster motor and sensory block onset compared to levobupivacaine however similar duration of postoperative analgesia.