Akut romatizmal ateşin klinik tanı ve tedavisindeki özelliklerin prospektif incelenmesi

Abstract

- 102 - ÖZET Ülkemizdeki akut romatizmal ateşin, kliniğimize müracaat eden romatizmal ateş tablolu hastaların klinik ve laboratuar yönünden takip leri ile immünolojik özelliklerin prospektif olarak incelenmesi amaçla narak yürütülen çalışmamızda İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakül tesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında 27 aylık bir süre içinde 52 yeni akut romatizmal ateşli vaka klinik laboratuar ve immüno lojik açıdan prospektif olarak incelenmiştir. Vakalarımızın seçiminde modifiye Jones kriterleri kullanılmıştır ve sadece yeni vakalar çalışmaya alınmıştır. Çalışmamızda elde edilen sonuçlar: Vakalarımız mevsimsel özellik gösteriyordu. İlkbaharda, özellik le Mart ayında başlayan kümeleşme saptandı. Vakalarımızın çoğunluğu 5-15 yaşlar arasında sosyo ekonomik du rumu ve hijyenik şartları kötü ve kalabalık ortamda yaşayan çocuklardı ve erkek çocuklar çoğunluktaydı. Akut romatizmal ateşin etyoloj isinde rolü kabul edilen A grubu beta hemolitik streptokokların vakalarımızın ancak %11.5'unda pozitif olması tanıda büyük bir kolaylık sağlamazken, anamnezde %73 vakada geçi rilmiş anjin hikayesi ve laboratuar tetkiklerinde %92 vakada yüksek ASO titrajı daha yardımcı olduğu izlenimini veriyordu. Literatürde olduğu gibi özellikle diz ekleminde olmak üzere bü yük eklemlerde artrit bulgusu gözlendi ve erkekler çoğunluktaydı.- 103 - Kardit ise vakalarımızın %52' sinde saptandı. Yine literatüre uygun olarak %70 ile mitral kapak yetersizliği ve bu olgu (%44) ile kızlarda belirlendi. Aort yetersizliği 2 vakada, aort yetersizliği.+¦ mitral yetersizliği 1 vakada görüldü. 4 vakada perikardit, 2 vakada myokardit görüldü. Perikarditli 2 vakanın beraberinde atrial septal defekt bulunması ilginç bir rastlantı olarak değerlendirildi. 1 va kada konstriktif perikardit gelişti ve öpere edildi. Takip edilen vakalardan yalnız birinde 2. yılın sonunda üfürüm kayboldu. 13 yaka da (%48) ise üfürüm şiddetinde hafifleme olmakla beraber patolojik üfürüm devam etti. %30 vakada hiçbir değişiklik olmadı. 1 vakada ü fürüm şiddeti arttı. Böylece Türkiye'deki yapılan bazı yeni çalışma larda literatürdekinin aksine çizilen çok iyimser tablo bizim çalış malarımızda gösterilemedi. Bu konunun daha ayrıntılı ve prospektif olarak incelenmesinin yararlı olacağı kanısındayız. 4 vakalık köre serisi, 2 vakalık subkütan nodüller, 5 vakalık erythema marginatum vakalarımızda büyük bir özellik görülmedi. Laboratuar tetkiklerinde literatürde bahsedilenlerden biraz farklı sonuçlar bulduk. Şöyle ki: Antistreptolizin 0 (ASO) değerlerin de karditi olmayan vakaların ASO titrajmda l.ay sonunda büyük bir değişiklik olmazken^hemen hepsinde steroid kullanılan, karditli vaka ların ASO titrajı l.ay sonunda anlamlı olarak düştü. Ancak 5 vakada literatürde bahsedilenin aksine tedavinin 3. ayında düşmedi, 5 tanesin den 2 tanesinin 11.ayda,1 tanesinin 9. ayda normale döndü, 1 vakada 8. ayda ve diğer bir vakada 4. ayda halen çok yüksek olarak devam ediyordu. Bu vakaların hepsi salisilat tedavisi alan vakalardı. Bu özelliğin yi ne prospektif olarak daha geniş incelenmesi gerekir. Salisilat ve steroid tedavisinin immünolojik olarak farklı etki yapması olasılığı nı gündeme getirmek yönünden önemli görülmüştür. Diğer yönden, bazı yayınlarda tanıya yardımcı olduğu ifade edilen IgA bizim vakalarımız arasında da yüksek bulunmuş, ancak artrit, artraljili, karditli ve karditi olmayan vakalarda immünolojik değerlerinde önemli bir fark bulunamamıştır. İmmünolojik özellikleri değerlendirmek açısından ya pılmış olan C3, IgG, IgM değerlerinde istatistik! olarak anlamlı bir sonuç çıkarılamamıştır.- 104 - Tedavide steroid tedavisi tamamlanıp kesilen bir vakada Rebound fenomen (tekrarlama) görüldü. Bu vakada ikinci kez steroid - salisilat yardımıyla tedavi kesildiği zaman şikayetlerin tekrar ortaya çıkmaması, böyle vakalarda salisilatların tedaviye eklenmesinde yararlı olabilece ği düşüncesini kuvvetlendirmektedir. Profilakside 3 haftalık aralarla yapılan Benzathine Penicillin G profilaksisinde dahi 1 vakada 3. haftada tekrar streptokoksik tonsil- litin görülmesi 4 haftalık sürenin çok geç olabileceği ve profilaksinin 3 haftalık aralarla tekrarlanmasının gerektiği kanısına varmış bulun maktayız. Sonuç olarak, akut romatizmal ateşin ülkemizde çok yaygın oldu ğu kliniğimize yapılan müracaatlarla da kanıtlanmaktadır. Kardit, vaka ların yarısında görülmekte ve genelde sekel bırakmaktadır. Tedavide steroid belirgin bir üstünlük göstermektedir. Tanıda boğaz kültürü da hil laboratuar testleri tek başına hastalığın tanı ve takibinde yeter li bulunamamıştır. Üfürümün kaybolması yalnız bir vakada, ASO titrajı nın ise aylarca yüksek kalabileceği görülmüştür. Profilakside en geç 3 haftalık aralarla Benzathine Penicillin G uygulanması gerektiği kanı sına varılmıştır.