İskemik kalb hastalığında isosorbid dinitrat ve isosorbid-5-mononitratın sol ventrikül fonksiyonları üzerine etkileri (klinik, M-mode, iki boyutlu ve pulsed doppler ekokardiografi ile yapılmış bir çalışma)

Abstract

- 106 - ÖZET Koroner arter hastalığının bir belirtisi olan anjina pektoris, kalb dokusunun oksijen lenmiş kana olan gereksinimi ile kalbe koroner arterler yolu ile sunulan kan akımı arasındaki dengenin bozulması sonucu ortaya çıkan geçici bir miyokard iskemisidir. Anjina'lı hastalarda yapılan deneysel hemodinamik çalışmalar, anjina nöbetinin esas olarak egzersiz sırasında ortaya çıkan reversibl bir akut ventrikül yetersizliği olduğunu göstermektedir. Anjina'lı hastalarda ar tan sol ventrikül diastol sonu basıncı kalbin yaptığı işi ve subendokardial iskemiyi arttırarak, miyokard iskemisine yol açar. Anjina pektoris' in tedavisinde kullanılan en eski ilaç olan organik nitratlar, daha sonra aynı amaçla beta bloker ve kalsiyum antagonistler inin ortaya çıkmasına rağmen antianjinal ilaç olarak bugün dahi önem ve değerini kaybetmemiştir. Nitratlar, anjina pek toris nöbeti sırasında anormal derecede yüksek olan sol ventrikül diastol sonu basıncını düşürerek miyokardın oksijen tüketiminde a- zalmaya yol açarlar. İskemik kalb hastalığında, anjina pektoris 'in tedavisi ve nöbetlerin önlenmesinde isosorbid dinitrat'm etkinliği açıkça ortaya konmuştur. Son yıllarda ise, İSDN' m güçlü bir metabo- liti olan İS-5-MN yoğun bir şekilde incelenmiş ve hem anjina pektoris, hem de konjestif kalb yetersizliğinin tedavisinde etkili oldu ğu tesbit edilmiştir. İS-5-MN ve ISDN' in iskemik kalb hastalığı olan şahıslarda, an jina pektoris nöbeti esnasında artan sol ventrikül diastol sonu ba-- 107 - sinemi azalttığı çeşitli çalışmalarla ortaya konmuştur. Bu çalışmaların hepsi invaziv bir teknik olan hemodinamik ve anjiografik yöntemler ile yapılmıştır. Biz de bu çalışmamızda, stabilanjina pektoris'i olan hastalarda İS-5-MN ve İSDN'ı oral yolla ve 14 gün süre ile kullanarak, bu iki ilacın sol ventrikül fonksiyonları ve özellikle de sol ventrikül diastol sonu basıncı üzerine olan etkilerini kansız bir yöntem olan ekokardiografi ile tayin etmeyi planladık. Aynı hasta grubunda, bu iki ilaç tedavisi ile elde edilen sonuçları hem birbirleri ile ve hem de tedavi öncesi değerlerle karşılaştırdık. Çalışmamızın materyelini yaşları 39-65 (ortalama 53.4 + 7.7) arasında değişen 24' ü erkek, 8' i kadın toplam 32 iskemik kalb hastası oluşturdu. Daha önceden ilaç kullanmayan has talar doğrudan çalışmaya alındılar. İlaç kullanan hastalarda ise, bu ilaçlar yarılanma süreleri dikkate alınarak 1 hafta süre ile kesildi. Bu dönemde hastaların sadece anjinal ataklar sırasında kısa etkili nitrat kullanmalarına izin verildi. 1 haftalık ilaçsız dönemin sonunda haftalık anjina sayısı, haftalık nitrat tüketim miktarı, kalb hızı, kan basıncı değerleri ile ekokardiografik öl çümlerin kayıtları yapıldı. Daha sonra tek kör, randomize, çapraz, aktif ilaç dönemine geçildi (1. aktif dönem). Tesadüfi olarak seçilmiş 16 hastaya İS-5-MN ve yine tesadüfi olarak seçilmiş 16 has taya da ISDN oral olarak 3 x 20 mg/gün dozunda ve 14 gün süre ile verildi. Bu sürenin sonunda yukarıdaki tetkikler tekrarlandı. Daha sonra ilaçların eliminasyon yarı ömürleri dikkate alınarak 3 gün ilaçsız dönem uygulandı. Bu süre içerisinde yine sadece gerektiği takdirde kısa etkili nitrat kullanımına izin verildi. Daha sonra 2. aktif ilaç dönemine geçildi. Bu kez 1. gruptaki 16 hastaya İSDN, 2. gruptaki 16 hastaya da İS-5-MN yine aynı doz ve süre ile veril di. Bu dönemin sonunda yine yukarıda sözü edilen tetkikler tekrar landı. Ekokardiografik inceleme Honeywell Ultraimager No: 3400334- AC84 ile, 25-50 mm/ saniye kağıt hızında ve 3.5 mHz'lik transdüser kullanılarak yapıldı. Tedavi öncesi, İS-5-MN ve İSDN sonrası yapılan ölçümlerde, M-mode ve iki boyutlu ekokardiografi ile sol ventrikül diastol sonu çapı ve hacmi, sol ventrikül sistol sonu çapı- 108 - ve hacmi, sol ventrikül arka duvar amplitüdü ve interventriküler septum amplitüdü, ejeksiyon fraksiyonu, atım hacmi, kalb debisi, fraksiyonel kısalma yüzdesi, mitral kapak EF eğimi, CE ve DE amplitüdü ve A dalgası amplitüdü, Doppler ekokardiografi ile de mitral diastolik akımının A velocity ve E velocity değerleri ile E velocity/A velocity oranı kaydedildi. Çalışmamızda gerek İS-5-MN ve gerekse İSDN ile yapılan 14 gün süreli tedavi sırasında, hastaların haftalık anjina sayısı ve haftalık kısa etkili nitrat tüketim miktarında tedavi öncesine oranla çok ileri derecede anlamlı bir azalma meydana geldiğini saptadık. Her iki ilacın da 14 günlük tedavi sonunda, hastaların kalb hızlarını tedavi öncesine oranla çok ileri derecede anlamlı olarak arttırdığını, kan basınçlarını ise çok ileri derecede an lamlı olarak düşürdüğünü tesbit ettik. Ancak vakaları tek tek ele aldığımızda, kalb hızındaki bu artışın normal sınırlar içerisinde kaldığını, kan basıncındaki düşmenin ise hiçbir hastada şahsın genel durumunu etkileyecek bir hipotansiyon tablosuna yol açmadı ğını saptadık. M-mode ve iki boyutlu ekokardiografi ile yapılan ölçümlerde gerek İS-5-MN ve gerekse ISDN' m sol ventrikül diastol sonu çapı ve diastol sonu hacmi, atım hacmi, mitral kapak EF eği mi, CE ve DE amplitüdleri üzerine etki etmediğini tesbit ettik. Sistol sonu çapı İS-5-MN tedavisi sonunda tedavi öncesine göre ileri derecede anlamlı, İSDN tedavisi sonrasında ise anlamlı dere cede azaldı. Sol ventrikül sistol sonu hacminin ise, her iki tedavi sonrasında da tedavi öncesine oranla anlamlı derecede azaldığı tesbit edildi. İnterventriküler - septum amplitüdünde gerek İS-5-MN ve gerekse İSDN tedavileri sonunda tedavi öncesine oranla çok ileri derecede anlamlı bir artma meydana geldi. Sol ventrikül arka duvar amplitüdü İS-5-MN tedavisi sonunda tedavi öncesine göre çok ileri derecede anlamlı olarak, İSDN tedavisi sonrasında ise tedavi öncesine göre anlamlı olarak arttı. Her iki ilacın da 14 günlük tedavi sonrasında kalb debisini çok hafif olarak art tırdığı tesbit edildi. Ejeksiyon fraksiyonu İS-5-MN tedavisi son rasında anlamlı olarak artarken, İSDN tedavisi sonrasında anlam-- 109 - lı bir artma meydana gelmedi. Her İki ilacın da fraksiyonel kısalma yüzdesinde anlamlı derecede bir artma meydana getirdiği tesbit edildi. Sol ventrikül diastol sonu basıncını yansıttığı bilinen mitral kapak A dalgası amplitüdünün, hem İS-5-MN ve hem de İSDN tedavileri sonrasında tedavi öncesine oranla çok ileri derecede anlamlı olarak düştüğü tesbit edildi. Tüm bu parametreler üzerine olan etkileri bakımından İS-5-MN ve İSDN tedavilerinin sonuçları arasında anlamlı bir farklılık tesbit edilmedi. Pulsed Doppler ekokardiografi ile yapılan ölçümlerde, sol ventrikül diastol sonu basıncının en iyi göstergelerinden biri olan mitral diastolik akı mının geç doluş velocity 'sinin (A velocity) hem İS-5-MN ve hem de İSDN tedavileri sonrasında tedavi öncesine oranla çok ileri derecede anlamlı olarak düştüğü tesbit edildi. Bu parametreye olan etkileri bakımından ise» bu iki ilaç arasında anlamlı bir farklı lık tesbit edilmedi. Çalışmamızda, her iki ilacın da mitral dias tolik akımının erken doluş velocity's! (E velocity) üzerinde etki li olmadıkları tesbit edildi. Son yıllarda, mitral diastolik akımının erken ve geç dalgalarının maksimal velocity oranlarının (E/A) sol ventrikül diastol sonu basıncını yansıtan en iyi parametreler den biri olduğu kabul edilmektedir. Sol ventrikül diastol sonu ba sıncının arttığı iskemik kalb hastalarında, A velocity artarak E/A oranı tersine dönmektedir. Biz de çalışmamızda hem İSDN ve hem de İS-5-MN'm sol ventrikül diastol sonu basıncını düşürdüğünün önemli bir göstergesi olarak, her iki tedavi sonrasında da A velocity' nin düştüğünü ve E/A oranının tedavi öncesine oranla çok ileri derecede anlamlı olarak arttığını tesbit ettik. Bu parametre üzerine olan etkileri bakımından iki ilaç arasında anlamlı bir fark lılık saptayamadık. Çalışmamız boyunca her iki ilacın da en önemli yan etkilerinin baş ağrısı olduğunu saptadık. Elde ettiğimiz sonuçların, daha önce yapılan benzer çalışmaların sonuçları ile paralellik gösterdiğini tesbit ettik. Bu çalışmada özet olarak, stabil anjina pektoris'li hastalar da hem İS-5-MN ve hem de İSDN'nın anjina sayısını azalttığı, sol ventrikül performansını arttırdığı tesbit edilmiştir. İS-5-MN ve- 110 - İSDN'ın sol ventrikül fonksiyonlarını yansıtan birtakım parametreler üzerine olumlu paralel etkilerinin yanı sıra, İS-5-MN'm sol ventrikül sistol sonu çapı, sol ventrikül arka duvar amplitüdü ve ejeksiyon fraksiyonu üzerine ISDN' a oranla daha etkili olduğu sap tanmıştır.