Rektum kanseri cerrahisinde çevresel sınır pozitifliğini etkileyen prediktif faktörler ve çevresel sınır pozitifliğinin sağ kalım üzerine etkisi

Abstract

Amaç: Orta ve distal yerleşimli rektum tümörlerinde çevresel cerrahi sınır pozitifliğini etkileyenprediktif faktörlerin belirlenmesi ve çevresel cerrahi sınır pozitifliğinin sağ kalım üzerine olanetkisini araştırmak hedeflenmiştir.Yöntem ve Gereçler: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu'ndan alınan2012/741-1059 onay ile Ocak 2005 ve Aralık 2012 tarihleri arasında İstanbul Tıp FakültesiGenel Cerrahi A.D. B servisinde rektum kanseri tanısıyla küratif cerrahi tedavileri yapılanhastalar çalışmaya alınmış olup, çalışma dışı bırakılma kriterleri senkron kolon kanseri varlığı,proksimal yerleşimli tümörler ve metastatik hastalık olarak belirlenmiştir. Demografik özellikler(cinsiyet, yaş, vücut kitle indeksi), neoadjuvan tedavi, tümörün yerleşim yeri, ameliyat tekniği,ameliyat tipi, laparoskopik sfinkter koruyucu cerrahi yapılan hastalarda distal rektum transeksiyonu sırasında kullanılan stapler sayısı, ameliyat süresi, tümör çapı, tümör derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N), mezorektum bütünlüğü, çevresel cerrahi sınır (ÇCS) verileri prospektif olarak toplanan veri bankasından retrospektif olarak değerlendirilmiştir.Bulgular: Çalışma döneminde çalışmaya kriterlerine uygun bulunarak çalışmaya dahil edilen toplam 420 olgunun 232'si (%55) erkek, 188'i (%45) ise kadındı. Ortalama yaş 58 yıldı (19-91). Olguların 351 (%84)'inde ÇCS negatif, 69'unda (%16) ise pozitif saptandı. Hastaların VKİ ortalama 25.9 ± 3.3 kg/m2 idi. Demografik özellikler ve vücut kitle indeksi (VKİ) ile ÇCS pozitifliği arasında ilişki saptanmadı (p>0.05). Olguların 327'sine (%78) laparoskopik, 93' üne (%22)açık cerrahi uygulandı. Laparoskopik cerrahi uygulanan 327 hastanın %17'sinde (n=56), açık cerrahi uygulanan 93 hastalanın %14'ünde (n=13) ÇCS pozitifliği saptandı (p=0.529). ÇCS pozitifliği, APR yapılan hastalarda SKC yapılan hastalara göre daha yüksek oranda bulunmuştur (%26 vs %11,p<0.001). ÇCS pozitifliği ile ameliyat süresi arasındaki ilişki irdelendiğinde; ameliyat süresi 120 dakikanın altında olan hastaların 26'sında (%18), ameliyat süresi 120 dakika ve üzerinde saptanan hastaların 43'ünde (%16) ÇCS pozitif olarak saptandı (p=0.579). Laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon uygulanan hastalarda kullanılan endostapler sayısının 2 veya 2'nin üzerinde olmasının ÇCS pozitifliği üzerine etkisinin olmadığı saptanmıştır (p=0.606). Neoadjuvan tedavi alan 347 (%83) hastanın 55'inde (%16) ÇÇS pozitifliği mevcut iken neoadjuvan tedavi gereksinimi olmayan 73 hastanın 11'inde (%15) ÇCS pozitifliği saptandı (p=0.489). Neoadjuvan tedavi protkollerinin (kısa veya uzun dönem) ÇCS pozitifliğine etkisi saptanmadı (p=0.843). Tümörün yerleşim yerine göre yapılan gruplandırmada ise (distal %16, orta %18) her iki grup arasında ÇÇS pozitifliği açısından fark saptanmadı (p=0.656). Tümör çapı < 5 cm olan olguların %20 (n:52) ÇÇS sınır pozitif iken , tümör çapı ≥ 5 cm olan olguların %18'inde (n:17) ÇCS pozitifdi (p=0.879). Tümör derinliğine göre yapılan değerlendirmede ise T1&T2 tümör olan olguların %7'sinde (n:13), T3&T4 tümör olan olguların %24'ünde (n:56) ÇCS pozitifliği mevcuttu (p<0.001). Lenf nodu metastazı olan olguların %23'ünde (n:32), metastazı olmayan olguların %13 'ünde (n:37) ÇCS pozitifliği mevcuttu (p=0.018). Mezorektum bütünlüğü tam olmayan (inkomplet)olguların %23'ünde (n:32), mezorektum bütünlüğü tam veya tama yakın olgulardaise (komplet & nearkomplet) %16 (n:39) ÇCS pozitiftiliği mevcuttu (p=0.021). Lojistik regresyonanalizi ile yapılan değerlendirmelerde abdominoperineal rezeksiyonun (p<0.001, OR=4.10) ve T3&T4 tümörün (p=0.006,OR=2.55) ÇCS pozitifliği üzerinde tek başına risk faktörü olduğu saptandı. Median takip süresi 39.4±24.4 ay olan bu çalışma grubundaki 420 olgunun takiplerinde 25 olguda (%6) lokal nüks, 67 olguda (%16) uzak organ metastazı saptanırken gruptaki hastaların 66'sı (%16) hastalığa bağlı nedenlerden dolayı kaybedilmiştir. ÇCS pozitif olan hastaların 8'inde (%12), ÇCS negatif olan hastaların 17 'sinde (%5) lokal nüks saptanırken (p=0.046); ÇCS pozitif olan hastaların 19'unda (%27), ÇCS negatif olan hastaların 48'inde (%14) uzak organ metastazı saptandı (p=0.007). ÇCS pozitif olan hastaların 19'u (%27), ÇCS negatif olan olguların 47'si(%13), sistemik hastalık nedeniyle kaybedilirken (p=0.005). Sağ kalım analizlerinde 3 yıllık genel sağ kalım ÇCS pozitifliğinde %78 iken negatif olanlarda ise bu oran %85 idi (p=0.242). 3 yıllık hastalıksız sağ kalıma bakıldığında ise ÇCS pozitif olgularda %58, negatif olgularda ise oran %80'di (p=0.005). ÇCS pozitif olan olgularda ortalama genel sağ kalım süresi (ay) 46.2 (±19,5) iken ÇCS negatif olan olgularda ortalama genel sağ kalım süresi 55.5 (±20,5) olarak saptandı (p=0.007).Sonuç: Çalışmamızda; demografik veriler, cerrahi teknik, ameliyat süresi, kullanılan endo-staplersayısı, neoadjuvan tedavi, tümör yerleşim yeri ve tümör çapının çevresel cerrahi sınır pozitifliğine etkisi gösterilemez iken cerrahi tipi (APR vs SKC), tümör derinliği (T3&T4), lenf nodu metastazı varlığı ve mezorektum bütünlüğünün tam olmaması (inkomplet), çevresel cerrahi sınır pozitifiliğini istatiksel olarak etkileyen faktörler olarak saptanmıştır. ÇCS pozitifliği; lokal nüks, uzak organ metastazı, mortalite için risk faktörü olarak saptanırken, ÇCS pozitifliğinin 3 yıllık genel sağ kalımı etkilemediği ancak 3 yıllık hastalıksız sağ kalım üzerine negatif yönde etkisi olduğu görülmektedir.

Aim: To evaluate predictive factors for positive circumferential radial margin (CRM) and theeffect of positive CRM on survival in middle and distal rectal tumors.Material and Methods: By the permission 2012/741-1059 of İstanbul University Faculty ofMedicine Ethics Committee, patients diagnosed as rectum cancer whose curative surgicaltreatment have been done in İstanbul University, Faculty of Medicine, General Surgery fromJanuary 2005 to December 2012, included into study. Exclusion criteria's have been defined aspresence of synchronized colon cancer, proximal located tumors and metastatic disease.Demographic features (gender, age, BMI), neo-adjuvant therapy, localization of tumor, surgicaltechnique, type of surgery, number of staplers used while distal rectum transection inlaparoscopic sphincter preserving surgery (SPS), length of surgery, tumor diameter, depth oftumor (T), lymph node metastasis (N), mesorectal integrity and CRM data have been evaluatedretrospectively from a prospectively collected database.Results: A total of 420 patients included into study. Two hundred thirty two of this patientswere male (%55) and 188 were female (%45). Median age was 58 (19-91). CRM of 351 patient(%84) was negative, 69 of patients (%16) identified as positive. Median BMI of patients was25.9 ± 3.3 kg/m2. There was no significant relationship between positive CRM and demographicproperties-BMI (p>0.05). Three hundred twenty seven (%78) of the cases were operated byusing laparoscopic techniques, rest of them were operated with open technique (n:93,%22)patients. Seventeen percent of 327 laparoscopy patients (n:56) and %14 of 93 laparotomypatients (n:13) identified positive for CRM (p=0.529). Positive CRM have been found higher atpatients with abdomino perineal resections (APR) compared to patients with sphincterpreserving surgery (SPS) (%26 vs. % 11, p<0.001). CRM was positive for 26 patients (%18) witha surgical procedure under 120 minutes; and CRM was found positive for 43 patients (%16) withsurgery over 120 minutes (p=0.579). There were no significant relationship between CRM andnumbers of endostaples (2 or more) used on patients who undergo laparoscopic low anteriorresection (p=0.606). While 55 patients (%18) out of 347 (%83) who have received neo-adjuvantchemotherapy was positive for CRM, 11 patients (%15) out of 73 (%17) who have not neededneo-adjuvant chemotherapy was positive for CRM (p=0489). There were no affects of neoadjuvanttherapy protocols (short and long term) on positive CRM (p=0.843). Classificationaccording to localization of tumor (distal 16%, medial 18%) showed no difference between twogroups on positive CRM (p=0.656). While CRM was positive for 20% of the cases (n: 52) withtumor diameter below 5 cm, CRM positivity was found for 18% of the cases (n: 17) with tumordiameter over 5 cm (p=0.879). Evaluation according to tumor depth showed that %7 of caseswith T1&T2 tumor (n: 13) and 24% of cases with T3&T4 tumor (n: 56) were positive for CRM(p<0.001). Twenty three percent of cases with lymph node metastasis (n: 32) and 13% of caseswithout lymph node metastasis (n: 37) were positive for CRM (p=0.018). Twenty three percentof cases with incomplete mesorectal integrity (n: 32), 16% of cases with complete or nearcompletemesorectum integrity were positive for CRM (p=0.021). Evaluation with logisticregression analysis showed that APR (p<0.001, OR=4.10) and stage T3&T4 tumors (p=0.006, OR:2.55) were considered as solitary risk factors for positive CRM. Median follow-up duration forstudy group was 42 months, 25 (6%) were diagnosed as local recurrence, 67 (%16) werediagnosed as distant metastasis, 66 (16%) death were noted due to disease. Eight localrecurrence was noted in group of CRM positive patients (%12), 17 local reccurence was notedin group of CRM negative patients (5%).. Distant metastasis was noted 19 of CRM positivepatients (27%) and 48 (14%) with CRM negative patients (14%) were diagnosis (p=0.007).Nineteen of CRM positive patients (%27), 47 of CRM negative patients (%13) were lost due tosystemic disease (p=0.005). Overall survival rate was %78 for CRM positive patients; on theother hand, this rate was %85 for CRM negative patients (p=0.242). Disease free survival ratewas 58% for CRM positive patients and 80% for CRM negative patients (p=0.005). Averagesurvival rate of was 46.2 months (±19.5) for CRM positive patients and 55.5 months (±20.5) forCRM negative patients (p=0.007).Conclusion: According to our study; demographic properties, surgical technique, duration ofsurgery, numbers of endostaplers used, neo-adjuvant therapy, tumor localization and tumorsize have no effect on CRM positivity; type of surgery (APR vs. SPS), depth of tumor (T3&T4),lymph node metastasis and incomplete mesorectum integrity have role for CRM positivitystatistically. Positive CRM is considered as a risk factor for local recurrence, distant organmetastasis and mortality. Finally, CRM positivity has no affect for overall 3 year survival rate;however, has negative effect for disease free 3 year survival rates.