Peptik ülser perforasyonlarında mortalite, morbidite ve hastanede kalış süresini etkileyen risk faktörleri

Abstract

ÖZET Perforasyon ülserin en önemli komplikasyonlanndan biridir. Tanının hızla ve doğru konulması, mortalitenin hala yüksek olduğu bu patolojide etkin tedaviye ve mortalitenin düşmesine neden olur. Perforasyona uğramış peptik ülserli tüm hastaların acil cerrahi tedaviye maruz kalacağı düşünülürse basit kapama mı, yoksa defınitif tedavi mi sorusunun yanıtı henüz kesin olarak verilmemiştir. Peptik ülser perforasyonunda tedavinin seçiminde iki önemli konu vardır; birincisi mortaliteyi azaltmak, ikincisi uzun dönem ülser nüksünü önlemektir. Tedavinin başarısı erken tanıya ve açıklığın çabuk kapatılmasına bağlıdır. Bunun dışında mortaliteyi etkileyen faktörlerin başında hastanın yaşlı, ek hastalıklı ve preoperatif dönemde şokta olması gelir. Bu çalışmada mide, duodenum ve marjinal ülser perforasyonlu hastalarda morbidite, mortalite ve hastanede kalış süresini etkileyen risk faktörleri araştırılmıştır. Eylül 1997-Eylül 2000 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Gerrahi Anabilim Dalı'nda, mide, duodenum ve marjinal ülser perforasyonu tanısı ile 32 hasta ameliyat edildi. Hastalar yaş, cins, preoperatif tanı yöntemleri, ameliyat öncesi eşlik eden ek hastalıklar, perforasyon anından ameliyat anma kadar geçen süre, perforasyon öncesinde ülser hikayesi, NSAID, sigara ve alkol kullanım hikayesi, perfore olan ülser lokalizasyonu ve çapı, ülserin akut yada kronikliği, uygulanan ameliyat tekniği, perfore ülserde malignite oranları, hastanede kalış süresine etki eden faktörler, morbidite ve mortalite oranları ve bu oranlara etki eden faktörler, postoperatif uzun dönemde ülser septomlarının nüksüne etki eden faktörler açısından değerlendirildi. Sonuçların istatistiksel değerlendirilmesi t-testi, variance analiz testi, z dağılışı, chi- <N> square testi ile gerçekleştirildi ve p<0.005 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. ^»$K* ^`^Hastaların yaşları 20-80 arasında ve yaş ortalaması 48.6 olarak bulundu. Olguların 28'i (%87.5) erkek, 4'ü (12.5) kadındı. Hastaların 8'inde (%25) NSAİD, 22'sinde (%68.7) sigara ve 5'inde (%15.6) alkol kullanım hikayesi mevcuttu. Preoperatif dönemde 3 (%9.3) hastada septik şok mevcuttu. 2 hastada hipertansiyon, 2'sinde konjestif kalp yetmezliği, l'inde iskemik kalp hastalığı, l'inde diabetes mellitus ve l'inde de kronik böbrek yetmezliği olmak üzere toplam 7 (%21.8) hastada ek hastalıklar mevcuttu. Olguların 17' sinde (%53) preoperatif dönemde ülser hikayesi alınırken, postoperatif dönemde tekrar detaylı anemnezle ülser hikayesi 23 (%71.8) hastada tespit edildi. Olguların 7'sinin (%21.8) perforasyondan sonra 12 saat içinde, 9'unun (%28.2) 12-24 saat içinde ve 16'sının (%50) ise 24 saatten sonra hastaneye başvurdukları tespit edildi. Hastaların 7'sine (%21.8) definitif ülser cerrahisi, 23 'üne (%71.8) sadece perforasyonun basit kapatılması ve 2 'sine (%6.25) de gastrik malignite nedeni ile total gastrektomi uygulandı. Postoperatif dönemde peptik ülser perforasyonlu olguların hepsine helikobakter pilori eradikasyonu ve basit kapama uygulananlarada antiülser tedavisi uygulandı.. Postoperatif dönemde 7 (%21.8) hastada komplikasyon görüldü. Postoperatif mortalite 3 (%9.3) olguda görüldü. Postoperatif dönemde hastanede kalış süresi 10.2 (5-37) gün olarak hesaplandı. 3 (%11.1) hastada geç dönemde ülser semptomlarında nüks görüldü. Postoperatif morbidite, mortalite ve hastanede kalış süresi ile preoperatif şok varlığı, yandaş hastalık varlığı, 60 yaşından yukarıda olma ve hastaneye başvuru süresinde 24 saatten daha fazla gecikme arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Postoperatif geç dönemde ülser semptomlarının nüksü ile ülser perforasyon çapı, akut yadakronik oluşu, preoperatif dönemde ülser hikayesi ve uygulanan ameliyat tekniği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Preoperatif dönemde şok, yandaş hastalıkların varlığı ve hastaneye başvuruda 24 saatten daha fazla gecikme ve 60 yaşından yaşlı ülser perforasyonlu hastalarda postoperatif morbidite, mortalite ve hastanede kalış süresi artmaktadır. Sadece basit kapama uygulanan hastalarda postoperatif uzun dönemde ülser semptomlarında nüks defınitif cerahiye göre daha sık görülmektedir. Ancak basit kapama sonrası H2 reseptör antagonistleri yada proton pompa inhibitörlerine ek olarak başarılı helicobacter pylori eradikasyonu ile ülser semptomlarında nüksün önemli derecede azaltılabileceği kanaatindeyiz.

SUMMARY Perforation is one of the most significant complication of ulcers. A quick and accurate diagnosis would yield to an effective treatment, and a decrease in the mortality of this pathology which is still high. No precise answer has yet been given to the question whether a simple closure or a definitive treatment should be contucted. This is due the fact that the patients who have undergone perforation and who have peptic ulcers will have a prompt surgical treatment. There are two points to be taken into consideration while chosing any options of treatment for peptic ulcers perforation: mortality decrease and prevention of chronic recurences of ulcers. A successful breakthrough in the treatment depends upon an early diagnosis and a closure of the hole as soon as possible. Among the crucial factors which effect the mortality are the state of shock in preoperative period and that when the patient is old and have got additional ailments. İn this study, risk factors which effect the staying periods of the patients in the hospital, the morbidity and the mortality of the patients with gastric, duodenum and marginal ulcer perforations have been analysed. Between the periods in September 1997 and September 2000, 32 patients who were diagnosed tohave gastric, duodenum and gastrojejunostomy ulcers underwent operation in the department of Mainscience Branch of General Surgery in the faculty of medicine in 100. Yıl University. These patients were reviewed in terms of age, gender, methods for preoperative diagnosis, preoperatively accompanying diseases, the period spent from perforation up till operation,anemnesis of ulcer before the perforation, NSAİD, any background of cigarette and alcohol use, the localization and size of peforated ulcer, the acute or chronic state of the ulcer, the technique of the operation appiied, the rate of malignity in the perforatedulcer, the factors that effect period of staying in the hospital, morbiditiy and mortality rates and the factors which have a crucial role in determing those rates as well as the recurences which are symptomatic of ulcers in the post operative long terms. The statistical analysis of results was made by t-test, variance analysis test, z- distribution and chi-square and p<0.005 valves were considered to be statistically signifficant. The patients were aged between 20 and 80 and the average age was found to be 48,6. %87.5 percent of the cases which constituted 28 in number were men and %12.5 percent constituting 4 of the total cases were woman. İn 8 of the cases(%25) NSAİD,22 of the cases (%68.7) cigarette and 5 of the cases (%15.6) alcohol were observed to have been used. İn the preoperative period 3 cases (%9.3) were found to have experienced septic shock. A totally 7 patients(%21.5) were also observed to have some other accompanying diseases like hypertansion in 2, congestive heart failure in 2, ischemic heart failure in 1, diabetes mellitus in 1 and cronic renal failure m 1 of them. Where as a medical history of the ulcer in preoperative period of 17(%53) of the cases were revaluated, in the post operative period 23(%71.8) of the cases were found to have an ulcerious background with a detailed anemnesis 7 of the cases (%21.8) after perforation and in 12 hours of period, 9 of them %28.2 in 12-24 hours of period and 16 of them (%50) after 24 hours were found to have refered to the hospital. Definitive ulcer surgery were applied to 7(%21.8) of the patients, simple closure of perforation to 23(%71.8) of them and total gastrectomy to 2(%6.25) of them. All of the patients who had peptic ulcer perforation in postoperative period have gone through a process of helicobacter pylory eradication and those to whom simple closure was applied have been given anti-ulcer treatment.In 7 (%21.8) of the cases complications were observed in postoperative period. Postoperative mortalitiy was seen in 3(%9.3) of the cases. The staying period in the hospital in postoperative period was found to be 10.2 (5-37) days. In 3 (%1 1.1) of the cases recurences symtomatic of the late period ulcers were also reported. The correlation between postoperative morbidity, mortality and the staying period in the hospital, the existence of preoperative shock, accompanying diseases, having an age over 60 and refering to the hospitial after 24 hours of period were found to be statistically signifficant. No correlation has been found to be statistically signifficant between the recurences symtomatic of postoperative late term ulcers and the size of perforation, its acute or chronic state, the medical history of the disease in preoperative period as well as the techniques of operation applied. Shock in preoperative period, coexisting disease, refering to the hospital after 24 hours of period and those who are over 60 years of age and have perforated ulcers were found to be crucial factors in determining postoperative morbidity, mortality and the staying period in the hospital. Recurences symptomatic of ulcers postoperative long terms in patients undergoing simple closure of the perforation are more frequently seen compared to definitive surgery. However, after the clinical trials we have come to the conviction that together with H2 receptor antagonists or proton pomp inhibitors after the simple closure a successful helicobacter eradicattionwould also be beneficial in terms of lowering the rate of recurences that are symptomatic of ulcers. 10 j&p.85P`* # i^