Pre diyaliz üremik kemik hastalığı bulunan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda oral depo D vitamin tedavisi

Abstract

4. ÖZET Kronik böbrek yetmezliği(KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların progresif ve irreversıbl kaybı ile karakterize olan bir sendromdur. Üremik kemik hastalığı(ÜKH) KBY hastalarında önemli bir morbidite nedenidir. ÜKH böbrek fonksiyonlarında %50 kayıp meydana geldikten sonra görülmeye başlar ve diyaliz aşamasına gelen hastaların tamamına yakın bir kısmında görülür. Bir çok histolojik tipi vardır. Yüksek dönüşümlü osteodistrofık formu uygun kalsiyum ve fosfor hemostazı ile önlenebildiğinden dolayı serum kalsiyum fosfor ve intact PTH düzeyleri kontrol edilmelidir, özellikle prediyaliz KBY hastalarında ÜKH tedavisinin maliyeti tüm tedavi maliyeti içinde önemli bir yer tutar. Biz bu çalışmada ÜKH tedavisinde depo 400.000Ü cholecalsiferolün ayda 1 kez oral olarak verilmesinin kan İPTH, ALP ve diğer bazı kimyasal parametreler üzerine etkisini araştırmayı planladık. Nefrloji polikliniğimizde takip edilen 87 stage 3-5 prediyaliz KBY hastasında %51.9 (n=40) oranında calcidiol düşüklüğü bulundu. Çalışmaya toplam 40 pre diyaliz KBY hastası (ortalama yaş 49±14, kadın /erkek 20/20) alındı ve bunlar rastgele 20'şerli 2 gruba ayrıldı. Tedavi grubu 20 (ortalama yaş 51±14, erkek/kadın 9/11), kontrol grubunda 20 (ortalama yaş 47±14, erkek/kadın 9/11) hasta alındı.. Hastaların kreatin(Kr) değerleri 1.3 ile 7.9 mg/dl ve glomerüler filtrasyon hızı (GFH) 15-60ml/dk arasında idi. Prediyaliz KBY hastalarından intact paratroid hormon (ıPTH)> 200pg/ml, kalsiyum(Ca) > 10.5mg/dl, fosfor (P )>6.5mg/dl ve CaxP >66 olanları hastalar çalışmaya alınmadı. Değerlendirmeye son 1 ay içerisinde aktif D vitamini kullanan hastalar alınmadı. Kontrol grubu olarak belirlenen hastalara aktif D vitamini dışındaki tedavileri düzenlenerek 1 ay sonra kontrole çağrıldı. Tedavi grubundaki hastalara 1 ampul Devit3(400.000Ü cholecalciferol) oral olarak verilidikten sonra hastalar 1 ay sonra kontrole çağrıldı. Hastalardan tedavi öncesi vetedavi sonrası 30. günde alınan kan örneklerinden serum BUN, Kr, Ca, P, alkalen fosfataz(ALP), hemoglobin ve serum İPTH düzeylerine bakıldı. Hastaların başlangıç ve 1 ay sonraki bazı biyokimyasal parametreleri karşılaştırıldı. Kontrol grubunda İPTH istatistiksel olarak anlamlı yükselirken (273±198'de 288±194pg/ml p<0.04) tedavi grubunda ise istatistik! olarak anlamlı düşme oldu (368±274 to279±179pg/ml, p<0.001). Bir aylık tedavi sonunda ilaç alan grupta 9/20 hastada kontrol grubunda ise /20 hastada en az %30 düşme oldu ve bu farklılık istatistik! olarak anlamlı idi (p<0.001). Tedavi alan grupta bazal ALP değeri 361±203mg/dl 1 ay sonraki ALP düzeyi ise 297±136mg/dl olarak düşme eğiliminde olmasına rağmen istatistiksel bir farklılık bulunmadı (p=0.08).Tedavi grubundaki hastaların tedavi öncesi ve sonrası değerleri karşılaştırıldığında Ca(p=0.41), P(p=1.01), BUN (p=0.84), Kr (p=0.67), Hb (p=0.22) ve albumin (p=0.42) istatistiksel anlamlı bir farklılık bulunmadı. Her iki grupta da ortalama calcidiol (25- (OH)vitamin D3) düzeyleri düşük olarak bulundu. Kontrol grubundaki hastaların ortalama bazal calcidiol düzeyleri 8.5±3.6pg/ml iken hasta grubunda ise ortalama calcidiol bazal değeri 6.8±3.5pg/mL (2.5-9.78) aralarında istatistiksel bir farklılık bulunmadı(p=0.41). Çalışmaya alınan hastalarda kan 25-(OH)vitamin D3 düzeyi sağlıklı bireylere göre düşük bulundu. Prediyaliz KBY hastalarında ham madde olan 25-(OH)vitamin D3 düzeyi düşük olduğundan hasta olan böbrek tübülerinde yeterli miktarda 1-alfa hidroksilaz aktivitesi olmasına rağmen kanda (1alpha,25(OH)2-Vitamin D3) (calcitrol) düzeyi düşük olmaktadır. Yaptığımız çalışmada hastalarda oral yoldan D vitamini verilmesi durumunda böbrekten yeterli miktarda calcitriol'e dönüştürülmekte ve İPTH üzerine baskılayıcı etkisi ortaya çıkmaktadır. ÜKH olan prediyaliz KBY hastalarında aktif D vitamin tedavisine göre oldukça ekonomik olan depo oral D vitamin tedavisininverilmesi uygun olabilir.Pre diyaliz KBY hastalarında oral D vitamin tedavisini etkisini ortaya koymak için daha uzun süreli randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

5.SUMMARY Chronic renal failure (CRF) is a syndrome which is characterized with the progressive and irreversible loss of nephrons caused by different diseases. A common compication of CRF is uremic bone diseases(UBD) which is an important reason of morbidity in CRF patients. Disorder of bone remodeling and osteodystrophy is a common complication of CRF. By the time patients require dialysis replacement therapy, nearly all are affected. The onset of the disorder is detectable about the time 50% of kidney function is lost.There are multiple histological types of bone pathology in patients with CRF. Since high-turnover osteodystrophy can be prevented, patients with CRF should be monitored for imbalances in calcium and phosphate homeostasis. Also UBD is the important cause of increasing cost for pre dialysis CRF patients. In this study we aimed to investigate the effect of 400.000Ü depot cholecalciferol (Devit3 ampul adminestred peroral monthly) treatment on levels of UBD markers such as; iPTH, alkalen phosphatase(ALP) and others. A total 40 predialysis CRF patients (mean age of 49+14, male/female 20/20) were recruited and randomly divided in to the two groups including 20 patients; as a treatment group (mean age of 51+14, male/female 9/1 1,) and 20 patients as a control group (mean age of 47±14, male/female 9/11). The values of serum creatinine were between 1.3 and 7.9 mg/dl and GFR value between 15-60ml/dk, Patients whom did not give active D vitamin drug at least in a month included the study..Patients with iPTH<200, Ca>10.5mg/dl and P>6.5mg/dl didn't included the study. We gave up Devit3 ampoule to treatment group of patients by oral way. Before the treatment and after the treatment in the 30th day, blood samples were taken and serum BUN,creatinine, calcium, phosphorus, serum alchalen phosphatase and iPTH values were recorded. The values initial and after a month in the two groups was compared by means of some biochemical parameters. Although iPTH value was significantly increased in control group (273±198 to 288+1 94pg/ml p<0.04), decreased in treatment group statisticaly significant(368±274 to279±179pg/ml, p<0.001). At the 30th day of the treatment, in 9/20 of the treatment group patients (45%),0/20 control group patients the iPTH value decreased at least 30%(p<0.001). Also treatment group patient's ALP value term to decrease, it was not significantly (361±203mg/dl to 297±136mg/dl,p=0.08). When the values treatment's group before and at the 30th day was compared, Ca(p=0.41),P(p=1.01) blood BUN value (p=0.84), creatinine (p=0.67), and the the value of albumine (p=0.42) was not significantly changed, and Hb (p=0.22). We observed that level of calcidiol is lower than normal range in two groups, although activity of 1-alfa hydroxilase is sufficent in predialysis patients, UBD develop due to low level of (250H) vitamin D. We observed that by given up vitamin D is caused statistically significant decrease of serum iPTH level but does not cause a statistically significant change in Ca, P, ratio of Ca*P and urinary calcium creatinine rate in UBD predialysis CRF. In conclusion the treatment of oral depot cholecalciferol is more cost effective than treatment of active D vitamin drug. And this treatment can be used safely for the predialysis CRF patients, along with the cautious control of serum calcium and phosphor.