İleri evre mide kanseri tanısıyla ameliyat edilen hastalarda intraoperatif peritoneal lavaj sitolojisinde ve postoperatif gelişen asit de serbest malign hücre pozitifliğinin prognostik önemi

Abstract

2.ÖZET Mide kanserlerinde prognostik faktörlerin bilinmesi, hastalığın seyrinin tahmin edilmesi, tedavi planlanması yönünden önemlidir. Mide kanserinde prognoza etki eden faktörlerle ilgili birçok çalışma mevcuttur. Hekim tarafından bu faktörlerin bilinmesi, hastalığın prognozunun iyileştirilmesi için yol gösterici olabilir. Erken evre mide kanserlerinde cerrahi tedavinin yeri tartışmasızdır. İleri evre kanserlerde ise küratif cerrahi tedavinin yeri tartışmalıdır. Bu nedenle lokoregional ilerlemiş olgularda ise cerrahi tedavinin mutlak endikasyonunu koymak çok zordur. Evre 3A, özellikle Evre 3B ve Evre 4 olgularda cerrahi tedaviden sonra kişiye göre ortalama yaşam süresi (OYS) farklı olmaktadır. Mide kanseri nedeniyle ameliyat edilmiş hastaların en sık ölüm nedenleri periton metastazı ve yeterli lokoregional kontrolün sağlanamamasıdır. Seroza tutulumu olan hastalarda küratif mide rezeksiyonuna rağmen %50 oranında peritoneal nüks oluşmaktadır. Bu grupta, prognostik faktörlerin analizi, adjuvan tedavi seçimini etkilemesinden dolayı önem taşır (1). Mide kanserli hastalarda peritoneal lavaj sıvısında serbest tümör hücrelerinin saptanması peritoneal metastazının önemli bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Peritoneal karsinomatozisin ilk adımı, serozayı invaze eden tümör hücrelerinin periton boşluğuna doğru ayrılmasıdır. Bu prospektif çalışmada ileri evre mide kanseri nedeniyle ameliyat edilen 42 hasta iki guruba ayrıldı. Birinci grup intraoperatif peritoneal lavaj yapılan hastalarda serbest tümör hücresi araştırılanlardan oluştu. İkinci grup postoperatif gelişen asit ve bu asitte serbest malign hücre araştırılanlardan oluştu. Ocak 1999-Nisan 2004 tarihleri arasında Y.Y.Ü. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD'mda mide kanseri nedeniyle ameliyat edilen yaşları 28-70 arasında değişen (Yaş ortalaması:51.09±11.53), 30(%71.42)'u erkek, 12(%28.57)'si kadın Evre 3A, Evre 3B ve Evre 4 toplam 42 olgunun sağ kalım ve ortalama yaşam süreleri(OYS) analiz edildi. Grup I de 27 hasta intraoperatif asit tespit edilmeyen ileri evrelerdeki mide kanseri i v nedeniyle ameliyat edilen hastalardan oluşmaktaydı. Bu hastalarda evresine bakılmaksızın laparotomiyi takiben tümöre dokunmadan önce 200 mi serum fizyolojik ile karın boşluğu yıkandı. Takiben pelvik bölgedeki sıvıdan 50 ml aspire edilerek sitosantrifüje edildi ve Papanicolau yöntemiyle boyandıktan sonra ışık mikroskobu ile incelendi. Sonuçlar, malign hücre tespit edilenler M (+), edilmeyenler M (-) malignite şüphesi olanlar M(Ş) olarak değerlendirildi.Grup II deki 15 hasta cerrahi girişim sonrası yakından takip edilen ve ilk 9 ay içerisinde asit gelişimi ultrasonografi ile tespit edilenlerden oluşmaktadır. Ultrasonografi eşliğinde l-20ml asit sıvısı alındı ve seri sitolojik incelemeler yapıldı. Bu sıvı sitosantrifüje edildi ve Papanicolau yöntemiyle ile boyandıktan sonra ışık mikroskobu ile incelendi, malign hücre tespit edilenler M(+), edilmeyenler M(-) olarak değerlendirildi. Malignite şüphesi olan hastalardan sitoloji için tekrar asit alındı ve sitolojik inceleme tekrarı yapılarak M(-) veya M(+) grubuna dahil edildi. Tüm hastaların ortalama yaşam süresi 13.54 ay intraperitoneal malign hücre pozitif M(+) saptananların ortalama yaşam süresi 11.60 ay olarak, intraperitoneal malign hücre negatif olanların ortalama yaşam süresi 19.84 ay olarak saptanmıştır. İntraoperatif lavaj i x yapılan hastalarm(Grup I) ortalama yaşam süresi 9.77 ay bu lavajda malign, hücre M(+) saptananların 6.61 ay olarak, saptanmayanlarm M(-) ortalama yaşam süresi ise 16.75 ay tespit edildi. Postoperatif takiplerde asit gelişen(Grup II) hastalarda ortalama yaşam süresi 20.33 ay ve bu asitte malign hücre saptananlarda M(+) ortalama yaşam süresi 18.1 ay, saptanmayanlarm M(-) ki ise 24.8 ay olarak tespit edildi. İleri evre mide kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastalarda intraperitoneal serbest malign hücre saptanmayanlarm ortalama yaşam süresi malign hücre saptananlarmkine göre daha uzun olduğu istatistiksel olarak saptandı(p<0.05). Sonuç olarak hem intraoperatif lavaj sıvısında hem de asit gelişimi saptanan hastalarda intraperitoneal serbest malign hücre tespiti M(+) prognozu kötü etkileyen faktör olarak saptandı. '

3. SUMMARY The known prognostic factors in gastric cancer are important for estimation the progression of the disease and planning the treatment. There are a lot of studies about the factors that influence the prognosis of gastric cancer. To known the factors that can be changed by clinician may be helpful for improvement the prognosis of the disease. The role of surgery in early-stage gastric cancer is certain. But the role of curative surgery in advanced stage gastric cancer is uncertain. For this reason, to decide the absolutely indication of surgery in advanced locoregional cases is rather difficult. The mean survival time is different according to person after surgery in cases with Stage IIIA and especially Stage 3B-4. The most reason of death of patients that underwent operation for gastric cancer is peritoneal recurrence. In spite of curative gastric resection at patient with serosal dissemination, the peritoneal recurrence is about the rate of %50. In this group, to evaluate prognostic factors is important for selection of adjuvant therapy (1). To detect free tumoral cells in peritoneal washing fluid at patients with gastric cancer is accepted to be important indicator for peritoneal recurrence. The first step of peritoneal carcinomatosis is seperation of tumoral cells that invade serosa towards peritoneal space. In this prospective study, 42 patients that underwent operation for advanced stage gastric cancer were separated into two groups. In the first group, patients that were detected free tumoral cells after intraoperative peritoneal lavage were evaluated about prognosis. In the second group, we researched the prognostic importance of the positivite of free malign cells in postoperative ascites. We analyzed 42 patients that underwent surgery for gastric cancer between January 1 999 and April 2004 at general surgery clinic of Yüzüncü Yıl University Medical Faculty. Total 42 cases with 30 male(%71.42) and 12 female(%28.53), with the age range between 28 and 70, with mean age 51.09±1 1.53, with Stage 3 A,3B,4 were analyzed about mean survival time. Group I was consisted of 27 patients that underwent operation for advanced stage cancer and with no intraoperative ascites. In this patients, abdominal cavity was washed with 200ml. Isotonic fluid after laparotomy before touching the tumoral tissue neglecting the tumoral stage. Following this procedure, 50ml. fluid was aspirated from pelvic region and cytocentrifuged.and examined with light microscopy after dyed with Papanicolaou. Theresults were evaluated as M(+) for positive malign cells, M(-) for negative malign cells and M(Ş) for suspicion about malignite. Group II was consisted of 1 5 patients that followed near after the surgery procedure and ascites was confirmed by sonography within the first 9 months. 1-20 ml. ascites fluid was taken with the guide of sonography and cytocentrifuged. After this procedure it was dyed with Papanicolaou and examined with light microscopy. The results were evaluated as M(+) for positive malign cells, M(-) for negative malign cells. Ascites was taken again for cytology from patients with suspicion about malignite and after this procedure these patients were included M(-) or M(+) group. Mean survival time of all patients (Group I and II) was 13.54 months. Mean survival time of patients with intraperitoneal positive malign cells (M(+)) was 11.60 months and 19.84 months with intraperitoneal negative malign cells(M(-)). Mean survival time of group I patients was 9.77 months. Mean survival time of patients in this group I with malign cells in the lavage was 6.66 months and 16.75 months with negative malign cells in the lavage. Mean survival time of group II patients was 20.33 months, mean survival time of patients in this group II with positive malign cells in ascites fluid was 18.1 months and 24.8 months with negative malign cells in ascites fluid. The mean survival time of patients with positive intraperitoneal free malign cells that underwent operation for advanced stage gastric cancer was longer than patients with negative intraperitoneal free malign cells, and this difference was found statistically significant(p<0.05). In conclusion, detection of intraperitoneal free malign cells either in intraoperative lavage fluid or in ascites was associated with poor prognostic factor.