Neonatal sepsis tanı ve tedavisinde gastrik aspirat analizinin yeri

Abstract

58 ÖZET Gastrik aspirat analizinin neonatal sepsis tanı ve tedavisindeki yerini araştırmak amacıyla Şubat 1997-Mayıs-1999 tarihleri arasında U.Ü Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yenidoğan Ünitesine yatırılan bebekler ileriye dönük bir çalışma için değerlendirildi.Çalışma bir vaka- kontrol çalışması şeklinde yürütülüp sepsis ve sepsis dışı tam ile yatırılan toplam 165 yenidoğandan alman gastrik aspiratlann kültür, mikroskobik inceleme ve pH analizleri yapıldı. Çalışmamızda sepsis dışı tanı (prematürite, hipoglisemi, konvülsiyon) ile yatırılan bebeklerde %27 oranında gastrik kolonizasyon saptandı. Bu bebeklerin klinik izlemi sonucu üremelerin %60 oranında klinik anlamlılık gösterdiği, prematürelerdeki klinik anlamlılığın ise %85 gibi daha yüksek oranda olduğu görüldü. Çalışmamız sonucunda sepsis tanısı ile yatırılıp antibiyotik başlanan bebeklerde yatış esnasmda %16 olan gastrik kolonizasyonun ilk 72 saatte %61'e yükseldiği ve bu kolonizasyon artışının en belirgin şekilde nozokomiyal enfeksiyonların en sık etkeni olan S aureus ve P aeruginosa ile olan kolonizasyonlar olduğu görüldü. Çalışmamızda sepsisli bebeklerde, gastrik aspirat üremelerinin klinik anlamlılığının genel olarak %59-88 arasında değiştiği saptandı. Gastrik aspirat üremelerinde klinik anlamlılığın gram negatif bakteriler (K pneumoniae, A baumannii, P aeruginosa, Enterobacter, E coli) için %50- 79 arasında değişirken, gram pozitif bakteriler (GBS, S aureus) için %22- 50 ve Candida'lar için %16 gibi daha düşük oranlarda olduğu görüldü. Çalışmamızda gastrik aspiratlardaki üremelerin K pneumoniae için %15.3, A baumannii için %12.5 gibi düşük oranlarda aynı etkenle eş59 zamanlı kan kültürü üremeleri ile korelasyonu saptandı. Ancak kan kültüründe K pneumoniae, A baumannii, P aeruginosa gibi gram negatif bakteri üremeleri olan yenidoğanlarda %80-100 oranında aynı etkenle eş zamanlı gastrik aspirat üremelerinin saptanması, gram negatif bakterilerle gastrointestinal kolonizasyonun bakteriyemi öncesinde meydana gelen bir olay olabileceği şeklinde yorumlandı. Çalışmamızda pH'sı 4 ve altında olan gastrik aspiratlarda negatif gastrik kolonizasyon oranı %81-85 iken, 4'ün üzerindeki pH değerlerinde bu oranın %15-19 gibi daha düşük olması, düşük pH saptanan aspiratlarda kolonizasyonun belirgin azaldığını göstermektedir. Hastaneye kabulden sonraki bir haftalık dönemde ardışık üremelerin %65'inin 72-120. saatler arasında olduğu ve özellikle K pneumoniae için yüksek (%57) olan ardışık üreme oranının diğer risk faktörleri varlığında önemli olabileceği düşünüldü. Hipoksi varlığının sepsisli bir yenidoğanda kolonizasyonu arttırdığı saptandı. Çalışmamızda gastrik aspiratında üreme olan ve olmayan bebekler arasında nötropeni/trombositopeni açısından anlamlı fark saptanması nedeniyle özellikle nötropeninin sepsis varlığında gastrik kolonizasyon artışında rol oynayabileceği düşünülmüş; ayrıca gastrik kolonizasyonun nötropeni varlığında kan kültürü pozitifliği olasılığını A baumannii için %15.6'dan %20'ye, K pneumoniae için %12.5'den %25'e arttırabileceği saptanmıştır. Çalışmamızda septik bebeklerin gastik aspirat smearlerinde lökosit varlığı septik olmayanlara göre daha fazla olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Benzer şekilde, sepsisli bebeklerin gastrik aspirat smearlerinde enfekte epitel oram (%16), sepsisi olmayanlardan60 (%4) fazla olsa da, gram pozitiffnegatif bakteri ve Candida varlığı açısından anlamlı fark saptanmadı. Dolayısıyla, gastrik aspirat mikroskobik analizinin sepsis tam ve tedavisinin yürütülmesinde klinisyene yardımcı olamayacağı kanaatine varıldı. Gastrik aspirat smear mikroskobisinde gram pozitif ve gram negatif bakteri varlığının aspirat kültürüne yansıma duyarlılığı sırası ile %16-36 olup kültürde uyumlu üreme oram ise %ll-32 gibi düşük oranlarda bulundu. Sonuç olarak, sepsis dışı tanıyla yatırılan yenidoğanlarda da belirli oranda kolonizasyon görülebilmesi, nonseptik yenidoğanlann gastrik aspirat mikroskobilerinin lökosit/bakteri varlığı açısından sepsislilerden belirgin farklılık göstermemesi ve sepsisli bir yenidoğanda saptanan gastrik kolonizasyonun eş zamanlı bakteriyemi olasılığının en fazla %12.5-15.3 gibi düşük oranlarda olması nedeniyle gastrik aspirat analizinin sepsis tanısında güvenilirliği sınırlı görünmektedir. Ancak yenidoğan yoğun bakım ünitesine sepsis dışı tam ile yatırılıp entübasyon, nazogastrik aspirasyon gibi girişimler uygulanan ve gastrik aspiratında üremesi olan prematürelerin izlemde sepsise gidebileceği ve özellikle gram negatif bakterilerle gastrik kolonizasyonun bakteriyemi öncesinde %80-100 oranında saptanabildiği gözönüne alınmalıdır. Klinik olarak stabil iken kötüleşen veya klinik düzelme olmayan sepsisli bir bebekte gastrik aspirat kültür pozitifliğinin mikroskobik inceleme fayda getirmese de, kolonize bebeklerin belirlenerek, nozokomiyal enfeksiyonların önlenmesi ve antibiyotik tedavisinin düzenlenmesinde klinisyene yardımcı bir yöntem olabileceği kanaatine varılmıştır.61 KAYNAKLAR 1. St. Geme HI JW, Polin RA. Prevention and Treatment of Neonatal Sepsis In Spitzer AR (ed.), Intensive Care of the Fetus and Neonate, Ch. 76 StLowis Mosby Year Book Inc, 1996 2. Behrman E Richard, Kliegman M Robert, Arvin M Ann. Nelson Textbook of Pediatrics, 15* edition, 1996, Part 12 p:514-519 3. Leibovich M, Gale R, Slater PE. Usefullness of gastric aspirate examination in the diagnosis of neonatal infection, Trop Geogr. Med. 1987;39:15-17. 4. Borderon E, Desroches A,Tescher M, Bondeuks D. Value of examination of the gastric aspirat for the diagnosis of neonatal infection. Biol Neonate 1994; 65:353-366. 5. Yancey MK, Duff P, Kubilis P, Clark P, Frentzen BH. Risk factors for neonatal sepsis, Obstet Gynecol 1996; 87:188-194. 6. Wilson CB. Immunologic basis for increased suspectibility of the neonate to infection. J Pediatr 1986; 108:1. 7. Mark C Rogers. Textbook of Pediatric Intensive Care, Third Edition, Nosocomial infections in the Pediatrik Intensive Care Unit, 1996 s: 975- 998 8. Bonten MJ, Bergmans DC, Ambergen AW. Risk factors for pneumonia and colonization of respratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients. AM J Respir Crit Care Med.1996; 154: 1339- 46. 9. Torres A, El-Ebiery M, Soler N, Monton C, Febregas N, Hernandoz C. Stomach as a source of colonization of the respiratory tract during