Tam düzeltme ameliyatı yapılmış olan fallot tetralojili hastalarda ventrikül fonksiyonlarının ve b-tipi natriüretik peptid (bnp) düzeylerinin değerlendirilmesi

Abstract

Fallot tetralojisi nedeniyle ameliyat edilmiş hastalarda pulmoner yetmezliğe (PY) bağlı olarak sağ ventrikül dilatasyonu ve disfonksiyonu gelişebilmektedir. Çalışmamızda BNP düzeyi ve doku Doppler ekokardiyografinin opere olmuş Fallot tetralojili (OFT) hastalarda ventrikül fonksiyonlarını göstermedeki etkinliğini araştırdık.Yaş ortalaması 11.1± 4.8 yıl olan, tam düzeltme ameliyatı yapılmış Fallot tetralojili 34 hasta ile 21 gönüllü kontrol çalışmaya alındı. Her iki grupta serum BNP düzeyi ölçüldü, standart ekokardiyografi ve doku Doppler çalışması yapıldı. Pulmoner yetmezlik derecesi renkli Doppler ile hafif, orta ve ağır olarak tanımlandı. Miyokardiyal performans indeks (MPİ), apikal dört boşluk pozisyonda, tüm ventrikül segmentlerinden doku Doppler ile çalışıldı. Telekardiyografik inceleme ile kardiyotorasik oran (KTO) bakıldı. QRS süresi, IVA değeri ve BNP düzeyi kullanılarak, ventrikül fonksiyonu hakkında bir indeks (RVDİ) oluşturuldu. OFT'li hastalarda BNP düzeyi kontrole göre belirgin yüksek bulundu (sırasıyla 45.8 ± 48.6 pg/ml, 19.2 ± 12.7 pg/ml, p<0.009). Ejeksiyon fraksiyonu ve fraksiyone kısalma gruplar arasında farklı değildi. Ancak OFT'li hastalarda tüm ventrikül segmentlerinde MPİ değerleri kontrole göre yüksekti. Sağ ventrikülün tüm segmentlerinde izovolemik kontraksiyon akselerasyonu (IVA), OFT'li hastalarda kontrole göre düşüktü. BNP düzeyi ile QRS ve QTd süreleri arasında orta (r=0.398, p<0.01, r=0.482, p<0.001), PY derecesi ile KTO arasında kuvvetli korelasyon belirlendi (orta PY, r=0.587, p<0.0001, ağır PY, r=0.757, p<0.001). Ayrıca BNP düzeyi ile IVA ve RV bazal segment Sm hızı arasında negatif korelasyon vardı. Sağ ventrikül bazal segment miyokardiyal hızları, OFT'li hastalarda, kontrol grubuna göre belirgin düşük bulundu. RV bazal segment Sm hızı, OFT'li grupta: 8.1 ± 1.7, kontrol grubunda: 20.5 ± 11.9 cm/sn (p <0.001); Em hızı OFT'li grupta: 15.6 ± 4.8, kontrol grubunda: 20.5 ± 10.5 cm/sn (p = 0.015); Am hızı, OFT'li grupta: 6.8 ± 2, kontrol grubunda:10.9 ± 3.5 cm/sn (p < 0.001) idi. RV bazal ve orta segment IVA değeri ile PY arasında kuvvetli negatif korelasyon belirlendi (r = -0.562, p <0.001, r=-0.590, p<0.001). QRS ve QTc süreleri ile RV bazal segment MPİ arasında kuvvetli korelasyon vardı (r=0.545, p<0.001, r=0.532, p<0.001). RV bazal segment Sm hızı ile QRS, QTc ve QTd arasında kuvvetli negatif korelasyon vardı. (r=-0.687, p<0.001, r=-0.587, p<0.001, r=-0.570, p<0.001). RVDİ değeri, OFT'li hastalarda kontrol grubuna göre yüksekti (p<0.0001). Ağır pulmoner yetmezlikli hastalarda RVDİ değerinin diğerlerine göre daha yüksek olduğu belirlendi. Tam düzeltme ameliyatı yapılmış olan Fallot tetralojili hastalarda, ilerleyen dönemlerde pulmoner yetmezliğe bağlı semptomatik sağ ventrikül dilatasyonu ve her iki ventrikülde fonksiyon bozukluğu görülebilmektedir. Standart ekokardiyografi ile erken dönemde gösterilemeyen sol ventrikül disfonksiyonu, doku Doppler MPİ ile gösterilebilmektedir. OFT'li hastlarda doku Doppler ile elde edilen IVA değeri, serum BNP düzeyi, KTO ve yüzey EKG ölçümlerinin birlikte değerlendirilmesi, hastalarda uygun zamanda pulmoner kapak replasmanına karar vermede yardımcı olabilir. Doku Dopplerin ventrikül kontraksiyon ve relaksasyon fonksiyonlarını değerlendirmedeki üstünlüğü, bu yöntemin OFT'li hastaların rutin izleminde kullanılabilecek bir yöntem olduğunu göstermektedir. RVDİ, kapak yetmezliği olan OFT'li hastaların ventrikül fonksiyonunu değerlendirmede kullanılabilecek bir değerdir. Ancak etkinliğini göstermek için prospektif çalışmalardan elde edilecek daha çok veriye ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Fallot tetralojisi, Pulmoner yetmezlik, Doku Doppler, BNP, Miyokardiyal performans indeks, Tei indeks, sağ ventrikül dilatasyon indeksi

Ventricular dysfunction due to pulmonary regurgitation has adverse effects on long-term outcome in patients with repaired tetralogy of Fallot (RTOF). Brain-type natriuretic peptide (BNP) can be used to evaluate ventricular dysfunction. The aim of our study was to examine the relation between BNP and echocardiographic parameters obtained by tissue Doppler imaging (TDI) in patients after RTOF.Thirty-four patients who underwent repair for TOF at 11.1 ± 4.8 years of age and age-matched 21 healthy children were studied. Plasma levels of BNP were measured at random visit of patients. Conventional echocardiography and tissue Doppler imaging (TDI) were performed. The severity of pulmonary regurgitation (PR) (mild, moderate, or severe) was assessed based on color Doppler findings. Myocardial performance index (MPI) was calculated from all segments of both ventricles at the apical four chamber position with TDI. Cardiac size was evaluated with cardio-thoracic ratio (CTR). Right ventricular dilatation index was calculated by using QRS time, IVA value, and BNP levels to evalute ventricular function. Plasma BNP levels were significantly higher in patients with RTOF than in control group (45.8 ± 48.6 vs 19.2 ± 12.7 pg/ml, p=0.009). Left ventricular ejection and shortening fraction did not differ between two groups. Myocardial performance index was significantly higher in all cardiac segments in patients with RTOF than control. Izovolemic acceleration (IVA) was significantly decreased in RTOF group especially in RV basal and mid segments. BNP levels showed moderate correlation with QRS period and QT dispersion. There was significant correlation between PR degree and CTR (moderate PR, r=0.587, p<0.001, severe PR, r=0.757, p<0.001). BNP level showed negative correlation with myocardial systolic velocity (Sm) and myocardial acceleration during isovolemic contraction (IVA). Patients with RTOF had significantly reduced RV basal segment velocities than controls: Sm ; 8.1 ± 1.7 vs 20.5 ± 11.9 cm/sec (p<0.001); Em ; 15.6 ± 4.8 vs 20.5 ± 10.5 cm/sec (p<0.015); Am ; 6.8 ± 2 vs 10.9 ± 3.5 cm/sec (p<0.001). IVA in the RV was significantly lower than control group. We found a significant negative correlation between the RV basal and mid segment IVA and the degree of PR (r=-0.562, p<0.001, r=-0.590, p<0.001). QRS period, QTc and QTd showed negative correlation with RV basal segment Sm velocity (r=-0.687, p<0.001, r=-0.570, p<0.001). RVDI value was significantly higher than control group (p<0.0001). Furthermore, RVDI value was correlated to pulmonary regurgitation degree. RVDI was higher in severe PR group than moderate and mild PR groups.Pulmonary regurgitation may lead to serious symptomatic right ventricle dilatation and dysfunction of both ventricles late after correction of tetralogy of Fallot. LV dysfunction can not usually be demostrated with standart echocardiography in midterm. However, TDI displayed LV dysfunction with MPI in this study. TDI allows the assessment of ventricular contractile and relaxation function in patients with repaired TOF and various degrees of PR. The analysis of IVA with TDI, BNP level, and ECG measurements allows the assesment of right and left ventricle function for patients with RTOF and various degrees of PR and may help in planning pulmonary valve replacement in the appropriate time. In conclusion RVDI may be helpful for appropriate timing of pulmonary valve replacement but more data from prospective studies are required for validation of the technique. Key Words: tetralogy of Fallot, pulmonary regurgitation, tissue Doppler, Brain type natriuretic peptides, myocardial performance index, right ventricle dilatation index