Spontan bakteriyel peritonitde etken mikroorganizmalar, üremede etkili faktörler ve antibiyotik duyarlılığı

Abstract

Bu çalışma spontan assit enfeksiyonundaki etken mikroorganizma türlerini belirlemek veliteratürle karşılaştırmak, üremede etkili faktörleri incelemek, çeşitli antibiyotiklereduyarlılığı belirlemek ve klinikte sık kullanılan ampirik tedavi protokolüne cevabıincelemek için planlandı.Çalışmaya daha önce spontan bakteriyel peritonit atağı öyküsü ve eşlik eden hepatosellülerkanser hastalığı olmayan, antibiyotik proflaksisi almamış assitli siroz hastaları alındı.Ortalama yaş 59 ± 13 yıl (yaş aralığı 24-88) olan 129 erkek, 89 kadın, toplam 218 hastaçalışmaya alındı. MELD (Model End stage Liver Disease) skorları belirlendi. Assitsıvısında polimorf nükleer lökosit (PMNL) sayısı 250/mm³ değerinin üzerinde olması vekültürde üreme durumuna göre hastalar spontan bakteriyel peritonit, kültür negatifnötrositik assit, monomikrobik nonnötrositik bakterassit ve basit assit gruplarına ayrıldı.Kültür için ekim yatak başında inokulasyonla yapıldı. Hasta özellikleri üremeolan/olmayan, spontan assit enfeksiyonu/basit assiti olan ve spontan assit enfeksiyonu altgruplarına göre karşılaştırıldı. Ayrıca uygun çok değişkenli analiz yöntemleri ile üreme vespontan assit enfeksiyonu gelişimi üzerine etkili parametreler incelendi. Tedavinin 3.gününde parasentezde lökosit sayısında %25'den fazla azalma tedaviye cevap olarak kabuledildi. Çalışmanın yapıldığı dönem içerisinde ampirik olarak kullanılan antibiyotiklersefepim ve sefotaksimdi.Spontan bakteriyel peritonit %24,8'inde, monomikrobik nonnötrositik bakterassit%10,1'inde, kültür negatif nötrositik assit %44,6'sında, basit assit %21,6'sında mevcuttu.Yetmiş altı hastada (%34,9) üreme oldu. En sık izole edilen ilk 3 bakteri sırasıylaEscherichia coli (%33,8), Staphylococcus epidermidis (%19,7), Streptokok türleri (spp)(%13,1) idi.Assit PMNL ≥250mm3olanlarda veya üreme gözlenenlerde eritrosit sedimantasyon hızı veC-Reaktif Protein daha yüksekti (p0,001). Üreme olan grupta assit proteini ve pH'sıüreme olmayanlara göre belirgin daha düşüktü (p<0,001). Üremenin erken tahmininde engüvenilir parametreler assit pH'sı, assit protein miktarı ve serum CRP seviyesiydi. Spontanassit enfeksiyonu oluşumunda etkili bağımsız değişkenler varis kanaması (p=0,006) veassit protein (p<0,001) miktarı idi. Tedaviye cevap oranı %73,8 idi. Escherichia coli; ivsefepim ve sefotaksime karşı eşit ve iyi düzeyde bir duyarlılık göstermesine rağmen (%82),ikinci sıklıkta üreyen Staphylococcus epidermidis bu antibiotiklere karşı yeterli duyarlıktadeğildi (%44). Levofloksasin ise bu iki mikroorganizmaya karşı iyi düzeyde bir duyarlılıkgösterdi (Escherichia coli için %71, Staphylococcus epidermidis için %90). Tedaviyedirenci belirleyen en önemli faktör beklendiği üzere antibiyotik direnci idi. Assit sıvısındaStaphylococcus epidermidis'in üremesi tedaviye cevapsızlıkta etkili göründü.Sonuç olarak üreme oranlarımız genelde literatürle uyumlu olup farklı olarakStaphylococcus epidermidis ikinci sıklıkta üredi. Bazı biyokimyasal ölçümlerin assitteüreme ile ilişkili çıkması bu faktörlerin hem assit enfeksiyonuna zemin hazırlaması hem deüremeyi erkenden tahmin ettirebilmeleri yönünde kullanılabileceklerini düşündürdü.Levofloksasin komplike olmayan hasta grubunda alternatif bir tedavi olarak öne çıktı.Anahtar kelimeler: Spontan assit enfeksiyonu, assit kültürü, assit biyokimyası,mikroorganizma türleri, antibiyotik direnci

This study was aimed to identify causative microorganisms in spontaneous asciticinfections and compare them with the current literature, analyse factors facilitate theirgrowth in ascitic fluid, determine sensitivity various antibiotics and analyse responsesempirical treatment protocols frequently used in clinics.Inclusion criteria to the the study were portal hypertensive ascites without intraabdominalinfection, absence of previous spontaneous bacterial peritonitis attack, accompanyinghepatocellular carcinoma and antibiotic prophylaxis. A total of 218 patients (129 male and89 female; mean age 59±13 years) with miscellaneous etiologies, were enrolled. MELD(Model End stage Liver Disease) scores were determined for each patient. According togrowth in culture and polymorphonuclear leukocytes counts (PMNL) above 250/mm³, thepatients were classified to spontaneous bacterial peritonitis, culture negative neutrocyticascites, monomicrobial nonneutrocytic bacteriascites and simple ascites groups. Bedsideinoculation of ascitic fluid was done into the blood culture bottles. Patient characteristicswere compared between or among the groups, i.e. culture positive vs negative, spontaneousbacterial peritonitis vs simple ascites and within subgroups of spontaneous asciticinfections. The factors for the early prediction of bacterial growth in culture and thevariables effective on the development of spontaneous ascitic infections were evaluatedwith multivariate analysis. A decrease of more than 25% in ascitic leucocyte count in the3rd day of treatment was accepted as a response to treatment. During the period of thestudy, the empirical antibiotics were cefepim and cefotaxime.Of the patients, 24.8% had spontaneous bacterial peritonitis, 10.1% had monomicrobialnonneutrocytic bacteriascites, 44.6% had culture negative neutrocytic ascites, and 21.6%had simple ascites. Growth in culture was observed in 76 patients (34.9%). The mostfrequent 3 bacteria were in order Escherichia coli (33.8%), Staphylococcus epidermidis(19.7%) and Streptococcus species (spp) (13.1%).viIn patients with ascites PMNL ≥250/mm³ or those with positive culture, the eryhtrocytesedimentation rate and C-Reactive Protein were higher (p<0.001). In the group withpositive culture, ascites protein and pH were significantly lower compared to those withnegative culture (p<0.001). Response rate to the treatment was 73.8%. AlthoughEscherichia coli showed a good level of sensitivity to cefepim and cefotaxime (82%),Staphylococcus epidermidis, second frequently grown, did not (44%). Levofloxacine hadhigh effectivety against both microorganisms (71% against Escherichia coli, 90% againstStaphylococcus epidermidis). The most important factor determining the treatment failurewas the antibiotic resistance, as expected. Growth of Staphylococcus epidermidis in asciticfluid seemed to be important in treatment failure.In this study positive bacterial growth rates in ascetic fluid were concurrent with presentliterature, except for Staphylococcus epidermidis which was second in order. Theobservation that some biochemical measurements were related with bacterial growth inascites, suggested that these factors facilitated spontaneous ascitic infections and that someparameters could be used for early detection of growth. Levofloxacine can be analternative treatment in the patients with uncomplicated spontaneous ascitic infections.Key words: Spontaneous ascites infections, ascites culture, ascites biochemistry,microorganism species, antibiotic resistance