Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin adli tıptaki yeri

Abstract

156 ÖZET Adli Tıp Yönünden Kalp ve Damar Hastalıklarına bağlı ölümleri çeşitli yönelri ve otopside tesbit edilen bulguları çerçevesinde değerlendir meye çalıştık. Vücutta ölümü izah edecek herhangi bir travmatik lezyon olma yan ve genç, dinç ve sağlıklı görünen, yahut mevcut hastalığı başkalarınca bilinmeyen bir şahsın veya metruk mahalde şüpheli şekilde bulunan cese din ölüm şekli patolojik ölüm olarak adlandırılır ve adli makamlarca bu tür ölüm olaylarının sebepleri ve sebebe tesir eden faktörlerinin aydınlatıl ması için otopsi istenir. Biz araştırmamızda bu tür ölümler içinde en başka gelen sebep olması nedeniyle kalp ve damar hastalıklarını inceledik. Adli otopside % 10-20 nisbetinde sıklıkla görülen kalp ve damar hastalıkları tüm ölüm sebeplerinin içinde % 50-55 sıklıkla görüldüğünden birinci sırada yer alır. Ölü muayenesi keşif ve otopside dikkat edilmesi gereken hususları aydınlat maya çalıştık. Kalp ve Damar hastalıklarına bağlı ölümlerin içersinde de % 65-70 nisbetinde sıklıkla, kalp adelesini besleyen koroner damarların fonksiyonel yahut organik tıkanması neticesi, iskemiye bağlı kalp adelesi nekrozu olarak tanımlanan myokard enfaktüsü sonucu ölümler birinci sıra da yer alır. 1983-1986 yılları arasında A.T.K. Morg İhtisas Dairesince yapıl mış toplam (4890) adli otopsi vakasının (672) tanesinin kalp ve damar has talığından öldüğünü saptadık. Bunların da içinde sırası ile şu sebeplerden ölüm meydana geldiğini tesbit ettik.157 Toplam 672 Kalp ve Damar Hastalığına Bağlı Ölümde, 339 adedi (% 50.4) Eski Enfaktüs 14 adedi (% 2.08) Eski enfaktüs zemininden gelişen anevrizma 12 adedi (% 1.78) Eski enfaktüs zemininden gelişen kalp rüptürü 39 adedi (% 5.8) Taze Myokard Enfaktüsü 174 adedi (% 25.89) Konjestif Kalp Yetmezliği, 32 adedi (% 4.76) Valvül Hastalığı 12 adedi (% 1.78) perikard hastalığı 15 adedi (% 2.23) myokardit sonucu 15 adedi (% 2.23) Aort Anevrizma rüptürü sonucu ölümün meydana geldiğini saptadık. Miyokard Enfaktüsü vakalarının yaklaşık 1/3 ünde ölüm ilk 3 saat içinde meydana geldiğinde makroskopik ve mikroskopik bir bulgu yok tur, ancak kişinin beden yapısı, yaşı, ölüm şekli ve yeri, ölüm öncesi uğraşı ile otopside kalpte büyüme ve ağırlık artışı, koronerlerde organik tıkayıcı proçes (ülsere aterom plağı, tıkayıcı atheroskleroz, tromboemboli) bulun ması yahut şahsın evvelce geçirmiş olduğu eski enfaktüs nedbeleri myokard iskemisine delalet eden soluk ve hiperemik çevreli şarabi renkte hiperemik alanlar dikkatle incelenmeli ve myokard enfaktüsüne yönlendirmelidir. Başlangıçtan itibaren 6 saat yaşamış vakalarda mikroskopik ola rak tanı konabilir ancak makroskopik bulgular görülebilmesi için 10,12 saat yaşamış olması lazımdır. Ancak histokimyasal ve floroskopik metodlarla tanı koyma imka nı 1,5-2 saate kadar inebileceğine değindik. Eski myokard enfaktüsü tesbit edilen vakalar taze enfaktüs vaka larına (yahut ilk kriz sonucu ölenlere göre) daha ileri yaş gruplarında yer almakta ve 45 yaşın üstündeki vakalar % 75 gibi bir oran göstermekte, araş tırmalarımızda 30 yaşın altında eski enfaktüs tesbit edilmiş vaka saptanma dı). Ayrıca kalpte enfaktüs sahaları % 40 sol koroner inen dal % 20 sol koroner dönen dal, % 20 sağ koroner ve % 20 de her iki koroner arte rin birlikte beslediği alanlarda bulunmuştur. Enfaktüs zemininden gelişen anevrizma ve kalp rüptürü vakala rında tüm kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler içinde % 2.2 ve %158 1.75 nisbetinde bulundu. Enfaktüsün hazırlayıcı sebepleri (kişinin beden yapısı, yaşayış tar zı, alışkanlıkları, predispozan faktörleri) ile ortaya çıkmasına sebep olan kolaylaştırıcı faktörleri ki bazen bunlar ölümün gerçek sebebiymiş gibi iddia olunurlar, aslında zahiri sebeplerdir ve ölüm sebebi ile illiyetleri bulunup bulunmadığı araştırılır, yani TCK'nun 451. ci ve 452.ci maddeleri dahilindeki hususlara girip girmediği sorulabilinir, bu konulara kısaca değindik. Konjestif Kalp Yetmezliğine bağlı ölümler % 25.8 nisbetinde sık lıkla kalp ve damar hastalıkları neticesi ölüm sebepleri içinde ikinci sırada olduğunu saptadık. Ve bu tür ölümlerde kalpte görülen değişiklikler (pato lojiler) ile bunların oranları ve diğer hususları tablolar ile gösterilmeye çalışıldı. Konjestif kalp yetmezliğinde kalpte ağırlık artışı ve büyüme, bunun yanı sıra hipertrofi ve dilatasyon, aort ve koronerlerde yaygın ate rom plakları en çok saptanan anatomopatolojik değişikliklerdi. Yalnız her iki ventrikülde aşırı dilatasyon olan hallerde kalbin torba gibi büyük görü nüşüne paralel ağırlık artışı olmayıp kalp ağırlığı bunlara nisbetle biraz az bulundu. Konjenital kalp hastalıkalrı olarak tüm vakaların foroman ovale açıklığı olduğu, başka bir konjenital kalp hastalığı vakasının olmadığı ve bunların oranının tüm dolaşım sistemi hastalıklarına bağlı 672 ölüm vaka sında % 3'e yaklaştığı (% 2.9), toplam 20 vakada foroman ovale açıklığı saptandı, bunlar (16-50) yaş grubu içinde dağılım göstermekteydi ve 20 vakanın 16 tanesi % 80 (16-35) yaş grubu içinde yer almaktaydı. Valvül hastalıkları, otopsi raporların edinsel veya konjenital oldu ğu anlaşılamamakta ancak kapak yokluğu veya kapak oluşum kusurları vakumlar veya semlunar parçacıkların eksikliğinden söz edilmediğinden görülen valvül hastalıklarının edinsel olabileceği ve bunların toplam 32 vakada görüldüğünü (% 4.75) oranında olduğunu tesbit ettik, kapak hasta lıkları içinde birinci sırada, Mitral stenoz bulunmaktaydı (24 vaka, % 75), bunu sırası ile mitral ve aort stenozu (% 9.3), Aort Stenozu (% 6.2) mitral yetmezlik (% 6.2), Aort Yetmezliği (% 6.2) Tricuspid yetmezliği (% 6.2) olarak izlediğini saptadık. Perikard hastalıklarından ölmüş toplam 12 vaka saptadık, bunlar-159 da perikardda yapı ve görünüm değişikliği, perikard yaprakların da birbirle rine ve etrafa yapışıklıklar, perikard boşluğunda eksüda veya seröz sıvı artı şı olduğu saptandı (perikardit neticesinde kalp tamponandı vakasına tesa düf edilmedi). Keza Myokardit sonucu ölen 15 vaka tespit edildi. Antibiyotikle rin bulunuşu ve tekamülünden evvel yaygın olan canlı hastalık etmenleri ile husule gelen kalp tabakaları iltihabı hastalıkları (Perikardit, endokardit ve myokardit)'in hiç denecek kadar azaldığı ancak idiyopatik olarak veya sebebi kesinlik kazanmamış bu tür hastalıklar sonucu ani ve çabuk ölümler görülebildiği, otopside perikarditlerin makroskopik olarak iyi teşhis edile bildiği halde miyokardit'in histopatolojik olarak ayırıcı tanısı gerektiği ve tüm miyokardit sonucu ölümlerde histopatolojik tetkikde myokardit'in orta ya çıkarıldığını saptadık. Damar Hastalıklarına bağlı ölümler (intra kranial anevrizmalar ve travmatik damar yaralanmaları konumuz dışı olduğundan) içinde sapta dığımız tek hastalık Aort Anevrizma rüptürüdür. Toplam 15 vakada aort anevrizma rüptürü saptadık, 3'ü thorasik a ortada 12 tanesi de abdominal aortta olup, anevrizmaların yumruk, portakal cesametinde büyük oldukları tarif edilmiştir. Kalp ve Damar hastalıklarından öldüğü saptanan vakaların % 90'ında kalp ağırlığında artma olduğu, yine % 90'ının da Aortta ve koroner lerde aterom plakları olduğu saptandı. Alkolün kalp hastalarında, bilhassa koroner sklerozunda olumsuz etkilerinden bahsedildi. Gebelikte kalbin yükü ve işi arttığı kalp hastası gebelerde mortalite riskinin arttığına değinildi. Bu tezde kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin muhtelif yönleri ve hususları ile adli otopside saptanabilen değerleri ve önemlerini anlatmaya çalıştık.