Hayatın ilk 15 ayında elektrokardiyogram standartları Longitudinal izleme sonuçları

Abstract

-132- ÖZET Yenidoğan döneminden itibaren normalde EKG seyrinin ve özellikle sağ ventrikül hipertrofisinin geri gidişinin aynı kişilerde nasıl seyrettiğini ve erken dönemdeki bulgulardan sonraki değişikliklerin ne derecede öngörülebileceği konusunu araştırırken, longitudinal dataya dayanan normal EKG standardı çıkarmak amacıyla yenidoğan ve 1 aylıklardan itibaren 60 bebekte seri halinde 1,2,4,6,12,15 ve 18 aylıklarda EKG'ler çekilmiş, bunlarda 108 değişken değerlendirilmiştir. Boy ve ağırlığa ait median değerler USA'nın normal değerleri ile paralel hatta bunun biraz Özerinde seyretmektedir. İlk yılda frekans, 150'den bebeğin ayına göre 2.7 çıkartmakla hesap edilebilir. P sûresi ilk yılda, ayda 0.6 milisaniyelik hafif bir artış göstermektedir. Frekansla olan bağıntısı yaşla olanından daha düşüktür. PR sûresi hayatın ilk yılında devamlı artmaktadır. Bu artış frekansla ters bağıntılıdır. Ancak, yaşla bağıntısı frekansla olanından daha kuvvetlidir. P/PR segment] 4 aylıklardan sonra 2.3 olarak kabul edilebilir. Bunun üstündeki değerlerde sol atrial hipertrofı veya sol atrial genişleme var demektir. QT sûresinin frekansla olan ters bağıntısı (r= -0.77), yaşla olan doğru orantılı bağıntıdan (r= 0.60) daha iyidir. QRS Açısı (âQRS) frontal düzeyde yenidoğan dönemindeki + 1 2 7' den 2 ayda + 79° ve 4 ayda +65° 'ye düşmektedir. Sağ aks deviasyonu açısından 97 persentil sınırları yenidoğanda 170°, 2 aylıkta 120° ve 9 aylıktan itibaren 90° olmaktadır. QRS ekseni, V6 ve V5'teki S dalgası ile doğru, R dalgası ile ters bağıntılı gitmiştir. Bu yüzden âQRS, V5-V6'daki R/S oranı ile çok anlamlı olarak ters bağıntılıdır. Buna karşılık VTdeki R/S oranı âQRS ile bağıntılı değildir. R amplîtüdlerinin üst sınırları V3r için ilk 4 ayda 20, sonraki dönemde 18 mm olarak bulunmuştur. VTde ise bu sınır biraz daha yukarıdadır ve 23 mm olarak kabul edilebilir. R amplitüdunün alt sınırı ilk 15 aydaki bulgularımıza göre V3r için 4 mm, V1 için ise 5 mm olarak alınmalıdır. V1'de R/S oranının üst sınırı olarak ilk yılda 6, alt sınır 1 aylıktan itibaren V1 ve V3r'de 0.9 olarak kabul edilebilir. Oysa V3r'de ilk 2 ayda R/S 12, daha sonra ise 5 olarak kabul edilebilir. V5 derivasyonundaki S amplitüdü V6'dan daha büyük olmaktadır. Yaşla S dalgasındaki azalış V6'da V5'ten çok daha anlamlıdır. Gerek V3r'de gerekse V1'de yenidoğan ve 1 aylıktaki R amplitüdü ilerdeki aylardakilerle bağıntılı değildir. Buna karşılık 2 aylıktaki sağ vektör amplitüdünü gösteren R dalgası, 15 aylığa kadarki ile anlamlı bağıntılıdır ve bu korelasyon V1 derivasyonunda V3r'dekinden-133- daha yüksek bir bağıntı göstermektedir. Sol kuvvetleri temsilen yenidoğandan itibaren V5 ve V6'da R amplitüdü başlangıçta hızlı olmak Özere 2° bir polinomiyal izleyerek sûtçağında artmaktadır. Aynı zamanda S amplitüdü de azalmaktadır. Bu nedenle, ilk yılda solda R/S oranı veya R dalgasının R+S toplamına olan oranı çok anlamlı olarak artmaktadır. Diğer taraftan, sağ derivasyonlardaki S amplitüdü de 1 aylıktan sonra artış göstermektedir. Değişik yaşlarda V5 ve V6'daki R am plitüdü ile V3r ve VTdeki S amplitüdleri arasındaki bağıntılar anlamsızdır. Soldaki R amplitüdü sağdaki S amplitüdüne ait varyasyonun ancak % 15'ini açıklamaktadır. R amplitüdünön ûst sınırı V5'te, yenidoğanda 17 iken 4 aylıktan itibaren 32-34 mm'dir. Buna karşılık V6'da aynı dönemlerde sırasıyla 8 ve 25 mm olan sınırlar çok daha düşüktür. Yaş gruplarında inkomple sağ dal bloku oranı (R' dalgası olanlar) yenidoğan döneminde istisna denecek kadar düşükken (%4.65) 1 aylıktan itibaren sıklaşmaktadır. Sağdaki yüksek amplitüdlü R dalgası bir taraftan küçülürken diğer taraftan gecikmiş R' dalgasına dönüş mekte ve bundan sonra R' amplitüdü azalarak r* dalgası oluşmaktadır. Bunların bir kısmı da SS* dalgasına geçmektedir (Şekil 71a). Sağdaki absolüt qR-zamamnda ilk 2 ayda saptamış olduğumuz gecikme, frekansın bu dönemde azalması ile ilgili değildir. Çünkü ilk ayda zaten frekansta bir artış mevcuttur. Ayrıca, QRS süresine olan oran da ilk 2 ayda uzamaktadır. Dolayısıyla ilk aylardaki fizyolojik hipertrofinin geri gitmesi ve liflerin incelmesi ile ilgili olabilir. Yenidoğandan itibaren ilk 2 ayda sağ lehine ilerleyen qR-zamanı daha sonraki aylarda yavaş yavaş sol lehine gelişmektedir. Üst sınır sağ taraf lehine 25 msec, olabilmektedir. Sağdaki iletimin gecikip R' yapması ve bu durumlarda qR-zamanının solu geçmesi tabiidir. Solda rS paterni ile birlikte sağda R ve RS örneği (horizontal düzeyde vektör ilmiğinin sağda olup saat yönünde öne ve arkaya seyrettiği: tip A-B) ancak yenidoğanda görülmektedir. 1 aylıklarda nadir olup 2 aylıktan İtibaren hiç yoktur. Dolayısıyla bu örneğin 2 aydan itibaren devam etmesi sağ ventrikül hipertrofisi delili olarak kabul edilmelidir. İlk yılda sık rastlanan inkomple sağ dal bloku örnekleri arasında rSFT tipine hiç rastlamamış olmamız ana vektörün horizontal düzeyde sol ve yan arkaya gittikten sonra tekrar öne sağa yönelmediğini ortaya koymaktadır. Bu ise, sağda hacim yükü yapan (ASD, pulmoner venlerin sağa dönüşü gibi) durumlardan ayırt etmek açısından önemli bir bulgudur. Ayrıca, sağda qR-paternine de rastlamamış olmamız, böyle bir örnekte fizyolojik hipertrofiden daha ileri bir sağ VH olduğunu gösterecek diğer bir ip ucudur. Sunduğumuz sağdaki R amplitüdü, R/S oranı ve solda S amplitüdü ile QRS eksenine ait üst-134- sınırlar aşılmışsa bu da normali aşan sağ VH olduğuna işaret eder. Solda RS ve sağda RS-R'S, Rs-R's gibi örnek gösteren C ve B örneği horizontal vektör tipi 1-4 aylıklarda sıktır, sonra giderek azalmaktadır. Buna karşılık solda Rs sağda RS örneği gösterip F tipi vektör örneği çizenler 2 aylıktan itibaren çoğunluğu teşkil edip sıklığı yaşla artmaktadır. Solda Rs ve sağda r/R<S örneği gösteren (horizontal düzeyde sol ön ve arka ana vektörün ha kim olduğu) adult tipi EKG ilk yılda nadirdir. Bu tipe ilk 6 ayda hiç rastlamadık, 9-12 ayda %4'ûn altındadır, 15 aylıklarda oran %12'ye çıkmaktadır. Sağdan sola ilk q dalgasının belirmesi yenidoğanda V5 ve V6'da % 10 civarındadır. Daha sonraki aylarda solda q olmayanların oranı azalmaktadır. Çalışmamızda süt çağında VTdeki T dalgasının görünümü V3r ve V2'dekine çok benzemekteydi. Aynı şekilde V5'teki T dalgası V6'nın benzeriydi. Yenidoğan döneminde V1'de T pozitifliği % 77 oranında iken, 1 aylıkta %4'e, 2 aylıktan itibaren % 0'a inmiştir. Negatif T dalgasının oranı yenidoğanda % 16'dan 1 aylıklarda % 90'a, bu dönemden İtibaren de % 100'e çık maktadır. V5 derivasyonunda ise yenidoğan döneminde T negativitesi % 7, izoelektrik hatta olması % 21 oranındadır. 1 aylıklarda bu oranlar % 2'ye düşmekte ve daha sonraki dönemde T dalgası hep pozitif olmaktadır. Yenidoğan döneminden sonra V3'te T dalgası genellikle negatif veya bifazik olmaktadır. Negatif olanlar azalırken bifaziklerin oranı artmaktadır. Diğer bir deyişle, 2 aylıktan sonraki evolusyona göre V3'te (-) olan T dalgası önce bifazik daha sonra (+) olmaktadır. V3' teki T pozitifliğine göre T integral vektörü horizontal düzeyde 1 ve 2 aylıklarda sol ve hayli arkaya gitmektedir. Sol yana yönelenlerin oranı bu dönemden sonra % 10 civarında iken 15 aylıklarda % 22 kadardır.