Narkotiklerin kullanılmadığı TİVA`da ketamin-propofol ve ketamin-midazolam kombinasyonlarının karşılaştırılması

Abstract

ÖZET Analjezik olarak narkotiklerin kullanılamayacağı durumlarda TİVA'da ketamin kullanımını araştırdık. Ketamin, anestezi indüksiyonu için yetersiz dozlarda bile güçlü bir analjeziktir. Ancak başlıca dezavantajı hipertansiyon oluşturması ve psikomimetik acil fenomenleri ortaya çıkarmasıcür. Ketaminin bu yan etkilerini önlemek için çalışmamızda propofol ve midazolamı kullandık. Sabit infuzyon hızlarında, yeterli hemodinami sağlayıp sağlayamayacağını araştırdık. Çalışmamıza ASA I-II grubuna dahil, yaşlan 19-74 arasında değişen 9 kadın, 21 erkek, toplam 30 hasta dahil ettik. Propofol+ ketamin (PK) grubuna indüksiyonda 2 mg/kg propofol, 1 mg/kg ketamin verildi. Bunu takiben 10 mg/kg/saat (10 dakika), 8 mg/kg/saat (10 dakika), 6 mg/kg/saat (cerrahi boyunca) propofol infıizyonu, 2 mg/kg/saat (cerrahi boyunca) ketamin infıizyonu başlatıldı. Midazolam+ketamin (MK) grubuna ise indüksiyonda 0. 1 5 mg/kg midazolam, 1 mg/kg ketamin verildi. Daha soma 0.1 mg/kg/saat midazolam ile 2 mg/kg/saat ketamin infüzyonu başlatıldı. Ketamin infuzyonları cerrahi bitiminden yarım saat önce, midazolam infıizyonu 15 dakika önce, propofol infıizyonu ise 5 dakika önce kesildi. Anestezi derinliği PRST sistemine göre takip edildi. Kas gevşemesi başlangıçta 0. 1 mg/kg vekuronium ile yapıldı. TOF takibi ile aralıklı olarak vekuronium dozları tekrarlandı. Uyanma şuasında hastaların sözlü emirlere uyma zamanlan (SEUZ) ile sözlü yanıt verme zamanlan (SYVZ) kaydedildi. Hastalara rüya görüp görmedikleri, gördü iseler; rüyaların kötü olup olmadığı soruldu. Her iki kombinasyonda indüksiyonda KAS değişmezken, entübasyonda artmış (p<0.05), arter basıncları ise indüksiyonda azalmış (p<0.001), entübasyonda artmıştır (p<0.05). Ameliyat boyunca PK grubu hemodinamik açıdan daha stabil seyretmiş, istatistiksel olarak anlamlı dağişiklikler görülmemiştir. MK grubunda ise başlangıca göre kan basınclan yükselmiş (p<0.001), ameliyat suresince de yüksek seyretmiştir. Derlenmede ise PK grubu daha erken uyanmış, sorulan daha erken yanıtlamıştır (p<0.05). Rüya görme oram MK grubunda %6, PK grubunda %40'dır. Hastaların hiçbiri kötü rüya gördüğünü söylememiştir. MK grubunda %100'lük bir antegrad amnezi olmuştur. Yine bu grupta, 3 hastanın flumazenile ihtiyacı olmuştur. Flumazenil midazoların etkilerini geri çeviren bir ilaçtır. Çalışmamız göstermiştir ki TİVA'da narkotikler yerine ketamin, analjezik olarak, güvenle kullanılabilir. Ketaminin istenmeyen yan etkilerini önlemede hem midazolam, hem de propofol başardı olmuştur. Hemodinamik açıdan her iki grup da benzer özellikler 58göstermiş olmasına rağmen, MK grubunda kan basınçları daha yüksek seyretmiştir. Bu yüzden hipotansif vakalarda MK grubu daha uygun bir seçenektir. Buna karşın uyanma döneminde PK grubu daha hızlı bir derlenme sağlamıştır. MK grubunda görülen antegrad amnezi hastalar açısından memnuniyet verici olsa da, uyanmanın gecikmesi anestezistin hoşuna gitmeyebilir. Bu durumda PK grubu tercih edilebilir. Midazolam kullanılacaksa ameliyat sonrası dönemde solunum yetmezliği olasılığına karşılık mutlaka flumazenilin de hazır bulundurulması gerekmektedir.

SUMMARY We have evaluated the use of ketamine in TWA where the narcotics can not be used as analgesics. Ketamine is a potent analgesics even at insufficient doses for the induction of anaesthesia. The major disadvantages are hypertension and psychornimetic emergence sequels. In order to prevent these side effects of ketamine we have used propofol and midazolam. We have investigated whether the drug will produce sufficient hemodynamic effects at constant rate of infusion. We have included, 9 women and 2 1 men, aged between 1 9 and 74, ASA group I- II. 2 mg/kg of propofol and 1 mg/kg of ketamine are given to the patients of propofol+ ketamin (PK) group. Following propofol infusions are 10 mg/kg/hr (10 minutes), 8 mg/kg/hr (10 minutes), 6 mg/kg/hr (during surgery), ketamin infusion is 2 mg/kg/hr (during surgery). In the Midazolam+Ketamin (MK) group 0.15 mg/kg midazolam and 1 mg/kg ketamine are administered during the induction. Afterwards, 0. 1 mg/kg/hr midazolam and 2 mg/kg/hr ketamine infusions have began. Infusions of ketamine, midazolam and propofol are stopped 30, 15 and 5 minutes before the end of surgery, respectively. Muscle relaxation is established by 0.1 mg/kg vecuronium. Vecuronium doses are repeated by following TOF. During the recovery, time to response to verbal commands and time to give verbal response were recorded. The patients were questioned about unpleasant dreams. In both combinations during the induction KAS was not changed, whereas during the intubation is increased (p<0.05). Arterial pressures are decreased during the induction (p<0.001) and increased during the intubation (p<0. 05). During the surgery in the PK group no significant statistical differences hemodynamic activities were determined. In the MK group blood pressures are increased compared to the beginning, and maintained high during the surgery. The recovery periods of the patients from PK group are shorter, and questions asked are answered earlier (p<0.05). Dreaming percentage in the MK group is 6% and in the PK group is 40%. No unpleasant dreams were determined. In the MK group one patient had 100% anterograde amnesia. In the same group flumazenil was necessary for 3 patients. In this study we showed that ketamin may be used safely as analgesic in the place of narcotics. Midazolam and propofol were satisfactory in eliminating the side effects of ketamine. Although both groups have shown similar hemodynamic effects, in the MK group blood pressures were higher. For this reason, in the case of hypertension MK 60group is a better choice. But the recovery period of PK group was shorter. Even though anterograd amnesia determined in the MK group is satisfactory, longer recovery time may not be satisfactory for the anaesthesist. In this case PK may be choosen. If midazolam will be used, then flumazenil should be prepared for respiratory problems after the surgery. 61