Gestasyonel diabet taramasında açlık kan şekeri, 50 gr oral glukoz tarama testi, glukohemoglobin değerleri ve bunların perinatal sonuçla ilişkileri

Abstract

ÖZET Gebelikte oluşan çeşitli fizyolojik değişiklikler sonucu glukoz metabolizması diabet yönüne doğru kayma eğilimi gösterir. Gestasyonel diabet (GDM) adı verilen ve gebeliklerin yaklaşık %1-5' inde anormal glukoz toleransı ile kendini gösteren bu durum perinatal ve maternal komplikasyonlara yol açabilir. Tanısı konmamış GDM'nin morbiditeyi arttırmasından dolayı, gebelikte ortaya çıkan glukoz intoleransının araştırılması amacıyla 50 gr oral glukoz tarama testi yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı 50 gr glukoz tarama testinin ve açlık kan şekeri (AKŞ), glukohemoglobin (HbAıc), fruktozamin ve C-peptid düzeylerinin gestasyonel diabet taramasındaki değerlerini belirlemek ve bu parametrelerin perinatal sonuçla olan ilişkilerini araştırmaktı. Çalışmaya 350 gebe alındı ve bu olgular beş ana gruba ayrıldı, ilk grupta, gebeliğinde karbonhidrat intoleransı gelişmeyen 233 normal gebe bulunmaktaydı. Bu gebeler kontrol grubunu oluşturdu. İkinci grupta, 50 gr oral glukoz tarama testi pozitif çıktığı halde 100 gr OGTT negatif bulunan 38 gebe yer aldı. Üçüncü grupta 100 gr OGTT ile gestasyonel diabet tanısı konmuş olan 44 gebe bulunuyordu. Dördüncü ve beşinci grupları ise sırasıyla 14 insülin kullanmayan ve 21 insülin kullanan diabetik gebe oluşurdu. Her grup için yukarıda bahsedilen parametrelerin ortalamaları ve +1SD ve +2SD değerleri hesaplandı. Kontrol grubunda gebelik haftasının artması ile bu parametrelerde anlamlı bir değişikliğin oluşmadığı saptandı. Açlık kan şekeri düzeylerinin yükselmesiyle gestasyonel diabet oranlarının, sezaryen sıklığının ve perinatal morbiditenin de arttığı gösterildi. AKŞ sınır değeri olarak 97 mg/dl kabul edildiğinde, AKŞ ölçümünün GDM tanısındaki sensitivitesi %45, spesifisitesi %97, pozitif belirleyicilik değeri %74 ve negatif belirleyicilik değeri %91 olarak bulundu n. AKŞ nin 97 mg/dl' nin üzerinde olduğu olgularda 50 gr oral glukoz tarama testinin pozitif çıkma olasılığı %88.8 iken bu grupta gestasyonel diabet sıklığı %74'e ulaşmaktaydı. Bu nedenle, AKŞ %97 mg/dl ve üzerinde bulunan gebelerde 50 gr oral glukoz tarama testi yerine doğrudan 3 saatlik 100 gr oral glukoz tolerans testi (OGTT) uygulanmasının uygun olabileceği sonucuna varıldı. Benzer şekilde, AKŞ düzeyleri 65 mg/dl' nin altında olan gebelerde gestasyonel diabet oranı sadece %3.4 olarak belirlendi. Bu bulgu, AKŞ değeri % 65 mg/dl' nin altında bulunan gebelerde 50 gr oral glukoz tarama testinin yarar-maliyet dengesinin daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, AKŞ 65-97 mg/dl arasında bulunan gebelerde gestasyonel diabet taraması açısından en iyi klinik yararı 50 gr oral glukoz tarama testi sağlamaktadır. Glukohemoglobin (HbAıc) ölçümünün GDM tanısındaki sensitivitesi %22, spesifisitesi ise %96 olarak bulundu. HbA1c düzeyi yüksek olan gebelerin %33'ü makrozomik bebek dünyaya getirirken bu oran HbAtc değeri normal olan gebelerde bu oran sadece %13' dü. Benzer şekilde, HbAıc ölçümü yüksek olan gebelerdeki sezaryen oranı HbAıc 'si normal saptanan gebelere göre üç kat daha fazlaydı. Bu nedenle, HbAıc ölçümünün GDM belirlenmesinde sensitivitesi düşük olmakla birlikte gestasyonel diabetli gebelerin takibinde HbAic 'nin yararlı olacağı sonucuna ulaşıldı. r (*) Tanımlar ve formüller için bkz: Tablo 17, sayfa 67. 64

ABSTRACT Several physiologic changes take place during pregnancy; the sum of these changes tend to affect the glucose homeostasis towards diabetes. About 1-5% of all pregnant women develop an abnormal glucose tolerance in pregnancy. This condition can be associated with perinatal and maternal complications. Because of the increased morbidity associated with undiagnosed GDM, screening programs are advocated in almost all pregnancy clinics. There are several tests used for screening gestational diabetes; however only 50 g oral glucose tolerance test is universally accepted. The purpose of this study was to elucidate the value of laboratory parameters including fasting blood glucose, HbAic, fructosamine and C-peptide in screening gestational diabetes and to investigate their relationship with the perinatal outcome. The study consisted of 350 pregnant women, 35 of whom had overt diabetes prior to pregnancy. These 350 pregnant women were divided into five main groups. First group included 233 normal pregnant women with no evidence of carbohydrate intolerance during their pregnancy. This group constituted control cases. There were 38 women in second group. These cases had a positive 50 g glucose screening test but 100 g oral glucose tolerance test yielded negative result. Third group had 44 patients with established gestational diabetes mellitus. Fourth and fifth groups included 14 patients with NIDDM and 21 patients with IDDM, respectively. Average values with +1SD and +2SD were calculated for each parameter in each group. In the control group the parameters studied did not correlate with the gestational age. Fasting blood glucose levels were found to be related to the incidence of gestational diabetes, cesarean section rate and perinatal morbidity. When 97 mg/dl was regarded as cut-off value, sensitivity of high blood glucose level in detecting GDM was 45%. Specificity of the test reached 97% while positive predictive value was 74% and negative predictive value was 91%. The possibility of a positive 50 g glucose screening test after fasting blood glucose level of more than 97 mg/dl was 88.8%. Possibility of gestational diabetes was 74% in this group. Therefore, for pregnant women with a fasting blood glucose tevel of 97 mg/dl or higher, it would be appropriate to omit 50 g oral glucose screening test and perform directly a full 3 hour 100-g OGTT. Likewise, fasting blood glucose levels lower than 65 mg/dl were associated with only 3.4,% incidence of gestational diabetes. This finding necessitates a more careful questioning of 50 g oral glucose screening test in regard to its cost-effectiveness in pregnant women with a fasting blood glucose level of lower than 65 mg/dl. However, it must be stressed that performing 50 g oral glucose screening test to the patients with fasting blood glucose levels between 65-97 mg/dl yields optimum clinical benefit. The sensitivity and specificity glycohemoglobin (HbAic) for the diagnosis of GDM were 22 and 96%, respectively. Thirty-three percent of patients with an elevated HbAic value delivered macrosomic infants, whereas this rate was only 13% in patients with a normal HbAic level. Similarly cesarean section rates were three times higher in patients with an elevated HbAic value than in patients with a normal HbAu level. Therefore, although its sensitivity in predicting GDM is rather low, determination of HbAic levels may be useful in management of patients with gestational diabetes. Serum fructosamine and C-peptide concentrations were considered insensitive screening tests for GDM. Clinical usefulness of estimation of these parameters found to be limited in pregnant population. 65