Febril nötropenik çocuklarda menenjit sıklığı, beyin omirilik sıvısı ve serumda tümör nekrozis faktör-alfa ve interlökin-6 düzeylerinin tanıdaki değeri

Abstract

ÖZET Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı'nda Nisan 1995-Mayıs 1996 tarihleri arasında febril nötropenik hastalarda bakteriyel menenjit varlığı araştırıldı. Hasta grubu çeşitli malign hastalıklar nedeniyle tedavi edilen yaşlan 5 ay ile 14 yaş, 5 ay arasında değişen 18 hastadan (9 kız, 9 erkek) oluşmaktaydı. On sekiz hastanın 22 yeni ateş epizodu değerlendirildi. Hastalar sadece P. carini infeksiyonu profilaksisi için oral TMP-SMZ almaktaydılar. Kontrol grubu olarak 2 hasta grubu alındı: Birinci grup fizik muayenede infeksiyon bulgusu ve ateşi olmayan, kemoterapi nedeniyle nötropenisi olan, yaşları 1 yaş 7 ay ile 14 yaş 1 ay arasında değişen 10 (5 kız, 5 erkek) kanser hastasından oluşturuldu. İkinci grup ise BOS kültürüne veya BOS'da bakteri antijeni tayinine göre bakteriyel menenjit tanısı konan, yaşlan 9 ay ile 15 yaş arasında değişen 9 hastadan (5 erkek, 4 kız) oluşmaktaydı, ilk lomber ponksiyon öncesi parenteral antibiyotik ve glukokortikoid alan hastalar çalışmaya dahil edilmediler. Bu amaçla febril nötropenik hastalardan febril epizod başlangıcında alınan diğer rutin kültürler yanında BOS kültürü, TNF-a, IL-6 tayini için serum örneği, biyokimyasal tetkikler ve TNF-a, IL-6 tayini için BOS örneği alındı ve ayrıca 4-6 saat sonra LP tekrarlanarak serum ve BOS'da tekrar sitokin tayini yapıldı. Aynı şekilde bakteriyel menenjitli hastalardan da ilk başvuru sırasında sitokin tayini için serum örneği, biyokimyasal tetkikler ve sitokin tayini için BOS örneği alındı ve ayrıca 4-6 saat sonra LP tekrarlanarak tekrar serum ve BOS'da sitokin tayini yapıldı. Afebril nötropenik hastalardan sitokin tayini için bir kez serum ve ayrıca biyokimyasal tetkikler ve sitokin tayini için bir kez BOS örneği alındı. Febril nötropenik ve afebril nötropenik olgularımızın lökosit ve MNS arasında fark yoktu (sırasıyla p=0.88, p=0.14). Febril nötropenik olguların 1. serum ve afebril nötropenik olguların serum TNF-a değerleri arasında anlamlı fark bulunamadı (p=0.46). Febril nötropenik olgularda ölçülen serum CRP ve IL-6 değerleri afebril nötropenik olgularda bulunandan ileri derecede anlamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla p=0.000 ve p=0.006). Yirmi iki febril epizodun 10'unda (%45.4) infeksiyon mikrobiyolojik olarak kanıtlandı, 3'ünde (%13,6) bakteremi saptandı. İnfeksiyonun mikrobiyolojik olarak tanımlandığı 10 epizoddan 7'sinde (%70) IL-6 yükselmişti. IL-6'nın yükselmesi infeksiyonun erken tanısına yardım edebilir. Ayrıca febril nötropenik olgulardaki 22 febril epizodun 1'inde (%4.5) bakteriyel menenjit kültür ile kanıtlanabildi, ancak o hastanın BOS'unda sitokinler artmamıştı. Bu hastaların 1. serum TNF-a ve 1. BOS TNF-a ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunmazken, 1. serum IL-6 değerleri ortalaması, BOS IL-6 değerleri ortalamasından anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.0005). Febril nötropenik grubun 1. BOS ve afebril grubun BOS şeker, LDH, laktat, TNF-a ve IL-6 değerleri arasında anlamlı fark bulunamazken (sırasıyla p=0.28, p=0.63, p=0.93, p=0.93, p=0.22), afebril nötropenik olguların BOS protein değerleri febril nötropenik olgulannkinden anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0.0226). Ancak her 2 gruptan intratekal tedavi almayansolid tümörlü hastalar çıkarılıp BOS proteinleri tekrar karşılaştırıldığında arada anlamlı fark bulunmadı. Sonuçta her 2 grubun BOS'ları karşılaştırıldığında febril nötropenik grupta menenjit lehine bir bulgu elde edilmedi. Febril nötropenik ve bakteriyel menenjitli olgular karşılaştırıldığında, her 2 grubun lökosit ve MNS arasında çok ileri düzeyde anlamlı fark saptandı (p=0.000, p=0.00Q). Her 2 grubun CRP'leri ve 1. kan şekerleri arasında anlamlı fark yoktu (p=0.1, p=0.25). Febril nötropenik ve bakteriyel menenjitli olguların 1. BOS'ları değerlendirildiğinde, bakteriyel menenjitli olguların BOS şekeri febril nötropenik olgularda bulunandan ileri derecede anlamlı olarak düşük (p=0,0009), LDH, laktat, protein, TNF-oc ve IL-6 değerleri ise ileri derecede anlamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla p=0.0002, p=0.000, p=0.000, p=0.0003, p=0.000). Febril nötropenik olgular ve bakteriyel menenjitli olguların 2. kan şekerleri arasında anlamlı fark saptanamazken (p=0.25), bakteriyel menenjitli olguların 2. BOS şekerleri febril nötropenik olgulannkinden ileri derecede anlamlı olarak düşük (p=0.0013), LDH, laktat, protein, TNF-a ve IL-6 değerleri ise çok ileri derecede anlamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla p=0.0003, p=0.000, p=0.0007, p=0.002, p=0.000). Bakteriyel menenjitli olguların BOS TNF-a ve IL-6 değerleri serum TNF-a ve IL-6 değerlerinden ileri derecede anlamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla p=0.0019, p=0.0013). Bakteriyel menenjitli olguların 1. ve 2. BOS TNF-a ve 1. ve 2. BOS IL-6 ortalamaları arasında anlamlı fark vardı (sırasıyla, p=0.0077 ve p=0.01). Antibiyotik başlandıktan sonra açığa çıkan endotoksin veya lipoteikoik asitler nedeniyle 2. BOS IL-6 değerinde artış saptandı, ikinci BOS TNF-a değeri ise 1. BOS TNF-a değerinden düşüktü. Febril nötropenik olguların 1. BOS TNF-a ve 2. BOS TNF-a değerleri arasında ve 1. BOS IL-6 ve 2. BOS IL-6 değerleri arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0.93 ve p=0.15) yani bakteriyel menenjitlerde 2. BOS'da saptadığımız IL-6 seviyesindeki artış ve TNF-a seviyesindeki düşüş bu grupta gözlenmedi. Sonuçta, klinik ve laboratuar olarak infeksiyon bulgusu olmayan afebril nötropenik olgular ve klinik ve laboratuar olarak bakteriyel menenjit tanısı konan olgular ile karşılaştırıldığında, febril nötropenik olguların 22 febril epizodundan bir tanesinde (%4.5) bakteriyel menenjit kültür ile kanıtlanabildi, ancak biyokimyasal bulgular ve sitokin seviyeleri değerlendirildiğinde bakteriyel menenjit lehine bulgu elde edilemedi. Bu olgularda, KBBP'nin artışını gösteren BOS albumin/serum albumin oranı, BOS endotoksin miktarı ve BOS IL-ip seviyesi tayin edilerek ve PCR ve febril nötropenik hastalarda etken olan bakterileri kapsayan lateks aglütinasyon testleri kullanılarak yapılacak çalışmalar ile muhtemelen daha fazla hastaya menenjit tanısı konabileceği sonucuna varıldı.