Yüksek tibial osteotomi yapılan hastalarda patellar tendonun histopatolojik ve radyolojik değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET Yüksek Tibial Osteotomi (YTÜ), dizlerinde varus dizilim bozukluğu ve buna bağlı medial kompartman artrozu olan hastalarda uygulanan başarısı kanıtlanmış bir yöntemdir. Ancak literatürde YTO ameliyatı sonrasında artroz progresyonu ve ağrı nedeniyle bir grup hastada total diz protezi cerrahisi ihtiyacı olduğu bildirilmiştir. Bu hastalar da protez cerrahisi uygulanırken patellanın laterale devrilmesi ve libianm cerrahi olarak hazırlanması sırasında zorlukla karşılaşılması üzerine, YTO sonrasında patellar tendonun kısaldığı ve patella baja geliştiği iddia edilmiştir. Bir çok yayında YTO ameliyatı sonrasında patellar tendonda kısalma meydana geldiği belirtilmiştir. Bu kısalmanın sebebi olarak özellikle ameliyat sonrasında gelişen fibrozis dokusu suçlanmıştır. YTO ameliyatı sonrasında patellar tendonun radyolojik ve histopatolojik olarak değerlendirilmesi amacıyla, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde aynı cerrah taralından kapalı kama osteotomisi tekniğine uygun olarak YTO ameliyatı yapılan hastalardan, 13.04.2003 ile 24.02.2005 tarihleri arasında servise implant ekstraksiyonu amacıyla yatırılan 17 tanesinin 19 dizi çalışmaya alındı. Hastaların YTO ameliyatı öncesindeki klinik Hospital for Special Surgery (HSS) skorları, müşahadeleri ve diz grafileri çalışmanın ön verileri olarak kabul edildi. Hastaların YTO ameliyatı sonrasındaki ortalama takip süresi 16,9 ay ( 1 1 ay - 35 ay) iken ekstraksiyon ameliyatı esnasındaki ortalama yaşlan 56,9 (43 - 71) 'du. Aynı tarihler arasında kliniğimizde aynı cerrah tarafından YTO ameliyatı yapılan 5 hastanın 5 dizi de kontrol grubu oluşturmak üzere çalışmaya dahil edildi. Hastaların tümü klinik olarak değerlendirilip, HSS skorları kaydedilerek, YTO ve ekstraksiyon ameliyatı öncesinde çekilen boy grafilerinde mekanik aks (MA) ve medial proksimal tibial açı (MPTA), lateral diz grafilerinde de İnsall-Salvali (1-S), Blackburnc-Pcel (B-P), Caton (C), Modifiye İnsall-Salvati (Mİ-S) indeksleri, patellar tendon tibia insersiyon yüksekliği, patellar tendonun uzunluğu ve tibia lateral inklinasyon açıları ölçüldü. Ekstraksiyon ameliyatı sırasında ve kontrol grubunda ise YTO ameliyatı sırasında patellar tendonun distal kısmından biyopsi alındı ve histopatolojik açıdan değerlendirildi. Ekstraksiyon yapılan grubun son altı hastasının biyopsileri patellar tendon uzunluğu boyunca alındı ve üç bölümde incelendi. (Distal, orta ve proksimal 1/3) Patolojik değişikliklerin şiddetine göre 4 üzerinden derecelendirildi. 96Ölçülen tüm parametrelerin sonuçlan eşli t-tesli, Spearman ve Pearson korelasyon katsayıları ile, histopatolojik değerlendiril me sonuçları Mann-Whitney U, Friedman ve Wileoxon testleri ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Ölçülen parametreler ile histopatolojik değerlendirmelerin sonuçları arasındaki ilişki de Spearman korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. Hastaların ortalama MA'ları YTO ameliyatı öncesinde 5,8° Varus (VR) (1 1°VR - 3°VR) iken ekstraksiyon ameliyatı öncesinde 3,5° Valgus (VL) (0 - 8°VL), ortalama HSS skorları YTO ameliyatı öncesinde 65,4 (49 - 88) iken ekstraksiyon ameliyatı öncesinde 91,5 (71 -100), olarak bulundu. Ekstraksiyon ameliyatı öncesinde çekilen lateral diz grafilerinde patella yüksekliğini saptamak amacıyla ölçtüğümüz tüm parametrelerde ve patellar tendonun uzunluğunda. YTO ameliyatı öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı miktarda azalma saptandı. (Tablo 9) Tendonlarm histopatolojik değerlendirmesi sonucunda, damarlanma artışı, inflaınasyon ve fibrozis gibi histopatolojik değişikliklerin, ekstraksiyon yapılan grupta, kontrol grubuna göre, istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha yoğun görüldüğü saplandı. Damarlanma artışı, inflaınasyon ve fibrozis gibi histopatolojik değişikliklerin, tendonun distal l/3'lük kısmında, diğer kısımlarına gore, istatistiksel olarak anlamlılığa yakın miktarda daha yoğun olarak izlendiği görüldü. (Tablo 15,16,17,18) Tendonlardaki histopatolojik değişiklikler ile indeks değerlerdeki, patellar tendon uzunluğundaki ve insersiyon yüksekliğindeki yüzde değişiklikler arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (Tablo 19) Ekstraksiyon ameliyatı öncesi çekilen lateral diz grafilerinde ve ekstraksiyon ameliyatı esnasında patellar tendonun distalinde osteotomi hatlının pıoksimaline doğru yapışıklık olduğu görüldü. Yapışan tendon kısmının uzunluğu ile patellar tendondaki kısalma miktarı arasında istatistiksel olarak anlamlılığa yakın bir ilişki saptandı. (Tablo 14) Tendondaki kısalmanın, fibrozisten ziyade distal kısmındaki yapışıklığa bağlı geliştiği, bu yapışıklığın tendonun şeklini değiştirerek patellayı aşağıya doğru çektiği düşünüldü. Ölçülen grafilerde İ-S indeksine göre yedi hastada, Mİ-S indeksine göre de altı hastada yeni gelişen patella baja saptandı. (Şekil 67) Ancak YTO ameliyatı sonrasında tibia proksimalinin anatomisi değiştiği için patella yüksekliğini değerlendirdiğimiz indeks değerlerin gerçek anlamda patella yüksekliğini göstermediği ve normal bir diz de İ-S indeksi ve Mİ-S indeksine göre patella baja olarak kabul edilen limit değerlerin YTO ameliyatı sonrasında kullanılamıyacağı düşünüldü. 97

İNGİLİZCE ÖZET (SUMMARY) High lihial Osteotomy (HTO) has been shown to be an effective procedure for the treatment of medial compartment gonarthrosis due to varus malalignment of the knee joint. However, several reports told that some of these patients required a total knee replacement surgery due to arthrosis progression and persistant pain. Because of the difficulties, which were encountered in the surgical exposure of the proximal tibia and in the eversion of the patella during total knee arthroplasty, authors thought that shortening of the patellar tendon and patella baja develops after HTO operation. Many reports described shortening of the patellar tendon after HTO. Fibrous scarring in the surrounding tissues and inside the tendon has been shown as a cause for patellar tendon shortening. 19 knees of 17 patients, which were hospitalised for implant extraction at Orthopaedics Department of Istanbul University Cerrahpaşa School of Medicine between 13.04.2003 and 24.02.2005, have been studied to evalute patellar tendon radiologically and hystopathologically after HTO. All of the patients underwent closing wedge osteotomy (CWO) by the same surgeon at the same department beforehand. The Hospital for Special Surgery (HSS) scores, clinical reports and radiographs which were taken before HTO have been accepted as preliminary data of our study. The mean follow-up time was 16,9 months ( 1 1 - 35) after HTO and the mean age of the patients was 56,9 (43 - 7 1 ) years at the surgery of extraction. 5 knees of the five patients, which underwent CWO in the same time interval, were joined to our study as a control group. All of the patients were evaluated clinically and HSS scores have been recorded. Mechanical axis (MA) and medial proximal tibial angles (MPTA) have been measured using the whole leg radiographs and tnsall-Salvati (I-S) index, Blackburne-Peel (B-P) index, Caton (C) index. Modified Insall-Salvali (MI-S) index, height of tibia insertion and. length of the patellar tendon and lateral inclination of the tibia have been meausured using the lateral radiographs which were taken before HTO and extraction surgery. Patellar tendon biyopsies of the extraction and control group were taken from the distal part of the tendon, during the operation and observed as histopathologically. The last six tendon byopsies of the extraction group were taken through the whole length of the tendon and evaluated in three parts (Distal, proximal and middle 1/3). The results were graduated over a four number scale according to the severity of the pathological changings. 98The measured parameters were statistically assessed by using students paired t-test, Spearman and Pearson correlation coefficient. The hystopathological evaluation results of the patellar tendon were statistically assessed by using Mann-Whitney U, Friedman and Wilcoxon tests. The relationship between the parameters measured and the hystopathological evaluation results were statistically assessed by using Spearman correlation coefficient. The mean MA of the patients before CWO was 5,8° Varus(VR) (11°VR - 3°VR) and it was measured as 3,5° Valgus(VL) (0 - 8°VL) before extraction, the mean Hospital for Special Surgery (HSS) score before CWO was 65,4 (49 - 88) and it was found as 91.5 (71 - 100) before extraction. The shortening of the patellar tendon and the decrease in the parameters measured in the lateral knee radiographs to assess the height of the patella were statistically significant(Table 9). The severity of the vascularisation, inflammation, and fibrous reaction observed in the extraction group were statistically significant than in the control group. The vascularisation. inflamation.and fibrous reaction observed in the distal 1/3 part of the tendon were more severe than the other parts of the tendon, and that was statistically nearly significant (Table 1 5, 1 6, 1 7, 1 8). There was no statistical correlation between these pathological changes and the percentage of the decrease in the index values, patellar tendon length and height of insertion(Table 19). We observed an adhering of the distal part of the patellar tendon to the tibia through the proximal side of the osteotomy line during the extraction operation and by examination of the lateral radiographs. The relationship between the length of the adhering part of the tendon and the amount of shortening in the patellar tendon length was nearly statistically significant. (Table 14) We thought that the shortening of the tendon occured as a result of adhering of the distal part of the tendon rather than the fibrosis. This adhering may also cause a decrease in the patella height by changing the tendon shape. Patella baja has devolopcd in seven patients according to İ-S index and in six patients according to Mt-S index(Figure 67). However, the index values which were measured to determine the patellar height are useless in knees after CWO because of the alteration in the anatomy of the proximal tibia. We thought that the limit values of patella baja for a normal knee according to İ-S and Mİ-S methods are not appropriate for a knee after CWO. 99