Koroner arter baypas cerrahisinde oksijenatörsüz ekstrakorporeal dolaşım sistemi kullanım tekniği

Abstract

EKD (Ekstrakorporeal dolaşım), özellikle oksijenatör, kan pompası ve rezervuarlar, ayrıca aşırı prime volüm ve uzun kros klemp süreleri nedeniyle iyi bilinen fizyolojik olmayan bir prosedürdür. Roller pompalar yerine sentrifugal pompalar tercih edildiğinde hemoliz azalmaktadır. Yine de oksijenatör kaynaklı hemoliz, hemostatik sistem hasarı, inflamasyon, doku ödemi ve iskemi-reperfüzyon hasarı sürmektedir.1 Hemostatik sistem hasarı ve inflamatuar yanıtta, özellikle kan-hava temasından şüphelenilmektedir, aynen açık rezervuar sisteminde kapalı olana göre bunların daha yüksek düzeyde olması2,3 ve yabancı yüzey alanı küçültüldüğünde ve herhangi bir rezervuar kullanılmadığında daha düşük düzeyde olması gibi. 4,5 Fazla prime volümün de dilüsyonla koagülasyon enzimlerini dilüe ettiği, hemostaz bozukluğu nedeniyle organ hasarına6 yol açtığı ve mortaliteyi7,8 artırdığı ileri sürülmüştür. Daha düşük heparin-protamin kullanımının koagülasyon hasarını daha düşük tuttuğu gösterilmiştir. KPB (Kardiyopulmoner baypas) sonrası trombosit hasarı oluşur9. Ayrıca protaminin kendisi de sistemik ve pulmoner hipotansiyon, periferal vazodilatasyon, düşük kardiyak debi, azalmış oksijen kullanımı, trombositopeni, ve lökopeni gibi yan etkilere neden olur. 10 Oksijenatör kullanımı konusunda önemli bir tartışma vardır. Pulmoner akımın kesildiği KPB sırasında trombosit, lökosit ve eritrosit çökelmesine11 bağlı pulmoner doku hasarı12 oluştuğu bildirilmiştir. Ek olarak, genel kanının aksine kabarcık oksijenatör yerine membran oksijenatör kullanıldığında daha yüksek C3 aktivasyonu izlenmiştir. 13 Bizim çalışmamızın amacı oksijenatörsüz, kros klemp hasarı olmadan, fizyolojik kalp, pulmoner ve büyük arter basınçlarında uygulanacak olan bu yeni EKD metodunun uygulanabilir olup olmadığının araştırılmasıdır. Çalışma için 4 Ankara koyunu kullanıldı. EKG, arter ve CVP basınçları, kardiyak output, O2 saturasyonu ve idrar çıkışı monitorize edildi ve kaydedildi.Ketamin, fentanil, ve sevofluran ile anestezi induksüyonu yapıldı. İşlem boyunca ventilasyona mekanik ventilatörle devam edildi. Anestezinin devamı Sevofluran ile sağlandı. Hayvanlar yarı doz heparin sonrası sol kalp baypasına alındı. Venöz kanül sağ üst pulmoner ven veya sol atriyal apendikse, arter kanülü ise asendan aortaya konuldu. İlk 2 hayvanda VF ile aort hasarından kaçınmak için kros klemp kullanılmadı. Devamlı koroner perfüzyonla miyokard iskemi-reperfüzyon hasarından kaçınıldı. Nabızsız 60-100mmHg aort basıncıyla 50-90mmHg nabızsız, koroner perfüzyon basıncı sağlandı. Diğerler 2 hayvanda rutindeki gibi kros klemp kullanıldı. VF veya kardiyoplejiyle kalbin kardiyak outputa katkısı durduruldu. C3 aktivasyonu, inflamatuar uyarı ve koagülopatiden azaltmak için Oksijenatör kullanılmayarak venöz kanın pulmoner yataktan CVP ile serbestçe geçmesi sağlandı. Fontan prensibindeki gibi pulmoner vasküler rezistans (PVR)< 3 Wood ünite, pulmoner gradyent 8-10 mmHg seviyesinde tutuldu. Pompa debisi, basınç ve volüm değişiklikleriyle CVP 10-25mmHg seviyesinde tutuldu. Kardiyak indeks > 2.0lt/m2 tutuldu. Pulmoner arter ve sistemik debi gerektiğinde vasokonstriktör veya vazodilatörlerle eşit tutuldu. Arteryal kan gazı (AKG) ( pH, pO2, pCO2, Sat, HCO3, baz fazlası, Glukoz,K, Na, Hct,)CPK, CPK-MB, TnT (troponin), BUN, Kreatinin, AST, ALT seviyeleri kaydedildi. ACT ölçüldü ancak şart olmadıkça protamin verilmedi. Sonuçta, oksijenatör olmadan, kros klemp hasarı oluşturmadan ve protamin kullanmadan fizyolojik kalp, pulmoner ve büyük arter basınçlarında uygulanacak olan bu yeni EKD metodunun uygulanabilir ve güvenli olduğu gösterildi. Bu yöntemin pratikte de teknik açıdan işlemin mümkün ve güvenli olabileceği ayrıca geleneksel yönteme göre daha sadeleşmiş olduğu düşünüldü.