Manisa yöresinde demir eksikliği anemi prevalansı ve demir eksikliği anemisinde tarama testi olarak rutin hemogram, RDW ve ferritinin kullanımı

Abstract

T.C.CELAL BAYAR ÜN VERS TES TIP FAKÜLTESÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANAB L M DALIMAN SA YÖRES NDE DEM R EKS KL Ğ ANEM PREVALANSIVE DEM R EKS KL Ğ ANEM S NDE TARAMA TEST OLARAKRUT N HEMOGRAM, RDW VE FERR T N N KULLANIMIUZMANLIK TEZDr. Vildan ÜRK TAŞYENENTez DanışmanıProf. Dr. Ali ONAĞManisa, 2006ÖNSÖZUzmanlık eğitimim boyunca emeği geçen başta Ana Bilim DalıBaşkanımız olmak üzere olmak üzere, bizlere pediatrist olmanın güzelliğini veayrıcalığını aşılayan, çalışmalarıyla bilimselliğimizi aktif kılan tüm ÇocukSağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Öğretim Üyelerine, tezimin seçimi,yürütülmesi ve şekillenmesinde çok değerli destek ve katkılarını gördüğümProf. Dr. Ali ONAĞ'a, Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı'ndan Uzm. Dr. BeyhanCENG Z ÖZYURT'a, kan örneklerinin toplanmasında özveri ile çalışan ÇocukSağlığı ve Hastalıkları Başhemşiresi Neşe AYDIN'a, laboratuar çalışmalarıaşamasında yardımlarını esirgemeyen laborant arkadaşlara, birlikteçalışmaktan zevk ve onur duyduğum uzmanlarım, asistan arkadaşlarım veklinik çalışanlarına teşekkür ederim.Hayatımın her evresinde sevgi ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyenanneme, babama, kardeşlerime ve eşim Önder Taşyenen'e ayrıca teşekkürederim.SaygılarımlaMart-2006Dr.Vildan ÜRK TAŞYENENÇ NDEK LERKISALTMALAR â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. II.II. TABLO ve ŞEK LLER â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦..2.1. Tablo Dizini â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. II2.2. Şekiller Dizini â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. IIIIII.G R Ş VE AMAÇ â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 1IV.GENEL B LG LER â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 24.1. Demir â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 24.2.Demir Eksikliği ve Demir Eksikliği Anemisi â¦â¦â¦â¦â¦.. 64.3.Demir Eksikliği Nedenleri â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦ 74.4.Nutrisyonel Demir Eksikliği Anemisi â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 84.5. Demir Eksikliğinde Klinik Tanı â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.. 94.6. Laboratuar Testleri ve Tanı â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.. 114.7. Tedavi â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.. 16V.AMAÇ â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦ 19VI.GEREÇ VE YÖNTEM â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦ 206.1.Evren ve Örneklem â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.. 206.2.Veri Toplama â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 216.3.Ölçüm ve Değerlendirme â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦ 226.4. statistikler â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 23VII.BULGULAR â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦..24VIII.TARTIŞMA â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.. 41IX.SONUÇLAR â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.. 49X.ÖZETâ¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 51XI.SUMMARY â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.54XII.KAYNAKLAR â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦ 57XIII.EKLER â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦13.1.Etik Kurul Onay Yazısı â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦.. 6713.2.Milli Eğitim Bakanlığı'nın Onay Yazısı â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦ 6813.3.Bilgilendirilmiş Onay Formu â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦ 6913.4.Anket â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦â¦. 70I.KISALTMALARDBK (SIBC): Demir bağlama kapasitesiDEA (IDA) : Demir eksikliği anemisiFe : Demir (serum demiri)Hb : HemoglobinHct : HematokritMAO : MonoaminooksidazMCH : Ortalama eritrosit hemoglobiniMCHC : Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonuMVC : Ortalama eritrosit hacmiNPD : Negatif prediktif değerPPD : Pozitif prediktif değerRBC : Eritrosit sayısıRDW : Red cell distribution widthRES : Retiküloendotelyal sistemSTfR : Solubl transferin reseptörüTT :Talasemi taşıyıcısıTS : Transferin saturasyonuWHO :Dünya sağlık organizasyonu2.1. TABLO D Z NTablo 1: Fe ve DBK ile hipokrom mikrositer anemilerin ayırıcı tanısı.Tablo 2: Demir eksikliğinde birbirini izleyen evreler.Tablo 3: Çalışmaya alınan çocukların okul ve sınıflarının dağılımları.Tablo 4: Hematolojik parametrelerden sadece Hb<11 olanlar, DE ve DEAsaptanan çocuklarTablo 5: Çalışmaya alınan çocukların yaş grupları.Tablo 6: Çalışmaya alınan çocukların anne-baba eğitim düzeyleri vemeslekleri.Tablo 7: Çalışmaya alınan çocukların ev koşulları.Tablo 8: Çalışmaya alınan çocukların beslenme durumları.Tablo 9: Çalışmaya alınan çocukların okuldaki başarı durumları.Tablo 10: Çalışmaya alınan çocukların yaşa ve cinsiyete göre kilo ve boyölçümlerinin ortalama + SD, minimum ve maksimum değerleri.Tablo 11: Çalışmaya alınan çocukların hematolojik parametrelerinin cinsiyetegöre dağılımı, ortalama + SD, minimum ve maksimum değerleri.Tablo 12: DEA'nin cinsiyete göre dağılımı.Tablo 13: DEA'nin okul tiplerine göre dağılımı.Tablo 14: DEA'nin boy persentillerine göre dağılımı.Tablo 15: DEA'nin kilo persentillerine göre dağılımı.Tablo 16: DEA'nin başarı durumuna göre dağılımı.Tablo 17: Çocukların et tüketimi ile DEA arsındaki ilişki.Tablo18:Çalışmaya alınan çocukların sosyodemografik özellikleri vehematolojik parametrelerinin ortalama + SD değerleri.Tablo 19: Hematolojik parametrelerin DEA tanısı konulmasındaki yeri.Tablo 20: Tek başına RDW >13'ün DEA tanısı konulmasındaki yeri.Tablo 21: Tek başına RDW >16'nın DEA tanısı konulmasındaki yeri.Tablo 22: DEA ile bazı sosyodemografik özelliklerin karşılaştırılması.Tablo 23: DEA saptanan çocukların sosyodemografik özelliklerinin dağılımı.Tablo 24: DEA saptanan çocukların hematolojik parametrelerinin dağılımı.2.2. ŞEK LLER D Z NŞekil 1: Manisa il merkezindeki 7-1 yaş arası çocukların Hb değerlerinindağılımı.Şekil 2a: 7-11 yaş arası erkek çocukların Hb değerlerinin dağılımı.Şekil 2b: 7-11 yaş arası kız çocuklarının Hb değerlerinin dağılımı.Şekil 3: Manisa il merkezindeki 7-11 yaş arasındaki erkek ve kızçocuklarının boy persentil dağılımları.Şekil 4: Manisa il merkezindeki 7-11 yaş arasındaki erkek ve kızçocuklarının kilo persentil dağılımları.III.G R Ş VE AMAÇDemir eksikliği dünyada yaygın olarak karşılaşılan bir problemdir vetoplumların refah seviyesi ile orantılı olarak görülme sıklığı değişmektedir.Demir eksikliği gelişmekte olan ülkeler açısından önemli bir morbidite(1,2)nedenidir. Ortaya çıkan semptomlar dokuların oksijen gereksinimi iledokulara sağlanan oksijen miktarının dengesizliğine bağlı olarak izlenebildiğigibi, vücutta birçok metabolik ve enzimatik olaylarda da yer alan demirineksikliğine bağlı olarak ta görülmektedir. Çocukluk çağında büyümenin vegelişmenin devam ediyor olması özellikle belli yaş gruplarında (büyümeninhızlı olduğu dönemler, kız çocuklarda ergenlikteki fizyolojik kayıplar) demiregereksinimde artış gözlenmesi nedeniyle demir eksikliği ile sık olarak(3)karşılaşılmaktadır. Bu nedenle demir eksikliği, demir eksikliği anemisi vetedavisi pediatrinin temel konularından biri olmaya devam etmektedir.Toplumda sık karşılaşılan bir problem olması nedeni ile tarama testi olarakhem ucuz, hem kolay hem de güvenilir testlerin uygulanması gerekmektedir.Demir eksikliğine yol açan nedenlerin ortadan kaldırılması ile birlikte demireksikliğinin tedavisi kolay olmaktadır.IV.GENEL B LG LER4.1.DemirDemir dünya üzerinde silikon, oksijen ve alüminyumdan sonra en sıkbulunan dördüncü elementtir. Ancak doğada üç değerlikli ferrik oksit, ferrikhidroksit ve polimerik formdadır. Doğadaki bu üç değerlikli demirin kullanımıiçin solubilize olmaları şarttır. Demir, tüm canlılar için biyolojik öneme sahipvazgeçilmez bir element olmakla beraber, ancak eser miktarda canlıorganizmalarda bulunmaktadır. Demir, insan vücudunda ise ferröz (Fe++) veferrik (+++) halde bulunur (4).Bazı metabolik ve enzimatik olaylarda ana rol oynayan demirin varlığıbüyüme için zorunludur. Demir hemoglobin sentezi (kan volümününgenişlemesi ve dokulara oksijen taşınabilmesi), myoglobin sentezi (kaskütlesinin büyümesi), demir içeren enzimlerin senteziyle, ferritin vehemosiderin şeklinde demir depolarının idamesi için gereklidir.Fonksiyonel demir kompartmanında en büyük payı Hb almıştır.Çocuklarda vücuttaki demirin %65'i hemoglobinde bulunur. Hemoglobindeki(5)demirin fonksiyonu dokulara oksijen taşımaktır . Vücuttaki demirin %10'umyoglobinde bulunur ve kas kontraksiyonu sırasında oksijenizasyonu sağlar.nsan vücudunda hemoglobin ve myoglobin dışında demir içeren başlıcaproteinler sitokromlar, sitokrom oksidaz, homogentisik oksidaz, peroksidaz vekatalazlardır.Total demir ihtiyacı kişilerin yaşına, cinsiyetine ve içinde bulunduğufizyolojik koşullara bağlı olarak 1-4 mg/gün olarak değişmektedir. Dengeli birdiyette günlük 10-20 mg demir bulunmakta ise de, bunun ancak %5-10'uemilip dolaşıma nakledilmektedir.(6) Karışık diyetin 1000 kalorisi ile genellikle6 mg demir sağlanır. Ancak süt çocukluğu dönemi bunun dışındadır. Annesütü 0.3-1.2 mg/l, inek sütü 0.3-0.6 mg/l demir içerirler ve 1000 kalorilik(7-8)diyette 0.75-1.5 mg'lık demir verirler . Bununla beraber anne sütündekidemirin %50'sinin inek sütündeki demirin ise %10'unun emildiği bilinmektedir.Demir vücuda ağız yolu ile hem demiri ve inorganik non-hem demiri şeklindealınır. Hem demiri non-hem demirinden farklı olarak intraluminal faktörlerdendaha az etkilenir(9). Demir emiliminin büyük bölümü ince barsakların üstkısmından absorbe edilir. Mideden eser miktarda demir emilimi dışında(10). Ancak ister Fe++ ister Fe+++ olsun, gastrik sekresyonlaremilim olmazdemiri çözerek Fe++ formuna redükte eder ve diğer maddelerle solublekompleksler oluşturmasına zemin hazırlar. Absorbe edilen demir miktarısadece kaybedilen demir miktarı kadardır. Eğer absorbe edilen demir miktarıfazla ise demir yüklenmesi meydana gelir. Erişkin bir erkekte Hb yapımı içingerekli demirin yalnızca %5'i diyetle alınır, %95'i ise eritrosit parçalanmasıylageri döner. Buna karşılık çocukta kan volümünün hızla genişlemesi nedeniylediyetle alınması gereken demir oranı %30 geriye dönen demir ise %70'dir(6,11).Demirin absorbsiyonu:-Demirin kullanılabilirliğine,-Demir form ve miktarlarına,-Diyetin kompozisyonuna,-Gastrointestinal faktörlere bağlıdır.Hem demiri hayvansal kaynaklıdır, diyetin küçük bir porsiyonunu teşkileder ve absorbsiyonu yükseltir (%20-30 veya daha fazla). Diyetteki demirin%90 dan fazlası non-hem demiridir. Emilimi, intraluminal emilimi azaltıcı (fitat,tannat, kalsiyuım fosfat) ve arttırıcı faktörler (aminoasit, askorbik asit)(6,10)arasındaki denge tarafından ayarlanır ve etkilenir . Non-hem demirinkullanılabilirliği %5 dir. norganik non-hem ferrik demir (Fe+++) gastrik sıvıdabulunan HCl ve organik asitler aracılığı ile bağlı bulunduğu bileşiklerdenayrılır. Serbest hale geçen ferrik demir, asit pH'da askorbik asit, sülfidrilgrupları, fruktoz, sitrik asit ve enzimler ile şelat oluşturarak mukozal hücrelerenakledilir. norganik non-hem ferröz demir (Fe++) hafif alkali pH'da çözülebilir.Ligandlarla şelat oluşturur. Hem demiri ise daha kolay absorbe olur. Demirferröz formda çok kolaylıkla absorbe edilir. Ancak diyetteki demirin büyük(10)kısmı ferrik formundadır . Diyetle alınan ve şelatlara bağlanan inorganikdemir henüz aydınlatılmamış bir mekanizma ile özel nakledicilerle mukozalhücreler içine girer ve derhal ferrik hale yükseltilir. Mukozal hücrelerde birintrasellüler demir taşıyıcısı bulunur. Demirin bir kısmı bu taşıyıcı ilemitokondriuma götürülür. Burada demir sülfür ve diğer demir içeren solunumzinciri bileşenlerine döndürülür. Yine aynı taşıyıcı molekül , geri kalan demirimukoza hücreleri içerisindeki apoferritin'e ve plazmada demir taşıyan proteinolan transferin'e taksim eder. Diğer birçok dokularda da bulunan apoferritindemir ile birleşerek ferritin'i oluşturur. Demir ya doğrudan sirkülasyona geçer(12)veya hücre içinde ferritin şeklinde depo edilir . Eğer demir ihtiyacıyüksekse, mukozal hücreye giren demirin büyük fraksiyonu hızla 1-2dakikalık bir zaman içinde sirkülasyona geçer. Eğer demir depoları dolu ise,mukozal hücreye gittikçe artan olaylarda giren demir ferritin şeklindedepolanır ve sekestre olan hücrelerde 3-4 gün sonra vücuttan atılır. nsanvücut demir konsantrasyonunun sabit kalmasında gastrointestinal mukozanınrolü uzun zamandan beri bilinmektedir. Radyoizotopik ölçümler uygulamaalanına girdikten sonra bu görüşlerin doğru olduğu anlaşılmıştır. nsandaizotopik çalışmalara göre ilerlemiş demir eksikliğinde günlük kayıp yaklaşık0,5 mg kadar azalabilir ve demir birikimi durumunda ise 1.5 mg/gün kadar daartabilir. Bazal demir emilimi 1 mg/gün'dür. Demir birikiminde emilim %50azalırken demir eksikliğinde 3-5 mg/gün arasında artış gösterir (13) Yapılan birçalışmada, demirin mukoza kapillerler arası naklini düzenleyenin mukozalhücreler tarfından sentezlenen apoferritin olduğu, kişinin demiregereksiniminin azlığı halinde fazla miktarda sentezlendiği, ferritin halindedepolandığı, kapillerlere geçişin azaldığı savunulmaktadır. Demiregereksiniminin yüksek olduğu hallerde ise apoferritin sentezi azalmakta,(14)kapillerlere nakil artmaktadır . Apotransferrin seviyesinin de demirinmukoza hücrelerine naklinin düzenlenmesinde rol oynadığı, hatta dolaylıolarak transferrin sentez hızı ve sonuçta da serum transferrin(15)konsantrasyonu üzerine anlamlı bir etki oluşturduğu savunulmaktadır .Bununla beraber yapılan bazı çalışmalarda tüm transferrin moleküllerinindemir ile doyurulmasının mukozadan plazmaya demir naklini azaltmadığı(16)belirtilmektedir . Bu sebepten serum transferritinin, demir düzeyini vehücrelere naklini kontrol eden tek faktör olmadığı, plazma demirdönüşümünün de rolünün olduğu desteklenmektedir. Demir, barsak mukozahücrelerinden dolaşıma Fe++ şeklinde nakledilebilmektedir. Hücre içindeindirgenme olayı meydana gelmektedir. Bu durum NAD ve FAD veya FMNkoenzimlerinin aktive ettiği ferritin redüktaz enzimi aracılığı ile gerçekleşebilir.Fe++ halinde mukozal hücreyi terk eden demirin transferrine bağlanabilmesiiçin yükseltgenmesi gerekmektedir. Bu reaksiyonda da ferroksidaz görevalmaktadır. Fe+++ apotransferrin ile transferrine dönüştürülmekte ve dokularataşınmaktadır. Bu iş için de bikarbonat anyonunu ihtiyaç vardır. Vücuttademir depoları özellikle karaciğer, dalak ve kemik iliğinde bulunmaktadır.Karaciğerde ferritinin büyük bir bölümü parankimal hücreler içerisinde, kemikiliği ve dalakta mononükleer fagositik hücreler içerisinde yer almaktadır.Hepatositler içerisindeki demir plazmadaki transferrinden, Kupffer hücrelerive mononükleer fagositik hücreler içerisindeki depo demiri ise çoğunluklaeritrositlerin yıkımından sağlanmaktadır. Ferritin hücre dışında dolaşımda dabulunmaktadır. Aşırı demir yüklenmesi durumunda lysosomalmemebranlardaki ferritin molekülleri %50 demir içeren depozitler alindetoplanabilirler. Bu depozitlere hemosiderin denir. Bu durumda apoferritinsentezi, maksimumu hıza erişmektedir (13).Demirin normal diyette günlük emilimi 1 mg dolaylarındayken, günlükdemir kaybı da hemen hemen buna eşittir. Organizma demir konusunda sonderece cimridir. Bir kan kaybı olmadığı sürece, demir ancak tırnak, saç ve(17)deskuame epitel hücreleri ile yitirilir . Kadınlarda, reprodüktif çağda,menstrüasyonlara bağlı olarak günlük kayıp 1.5-2 mg'ı bulur. Çocuklardanormal demir kayıpları küçük ve oldukça sabit miktarlardadır. Bu kayıplarınüçte ikisi barsak mukozasından hücre eksfoliasyonu, geri kalanı dadeskuame deri ve üriner sistem hücreleriyle olur. Normal süt çocuğunda(18)demir kaybı ortalama 20µg/kg/gün'dür . Buna karşılık gastrointestinalsistemden gizli kanama sonucu kayıplar1-2 mg/gün olabilir. Bu tür kanamalarsüt çocuklarında ağır ishallerde olabileceği gibi inek sütü ile beslenmelerdekarşımıza çıkmaktadır. Ayrıca kronik aspirin alımında çocukluk çağındaintestinal kan kaybına neden olan faktörlerden biridir (19).4.2.Demir Eksikliği ve Demir Eksikliği AnemisiGenelde ?demir eksikliği? ve ?demir eksikliği anemisi? kavramlarıkarıştırılmaktadır. Anemi gelişmeden de demir eksikliğinden söz edilebilir.Herhangi bir kişide demir statusunun ortaya konulması için öncelikle depodemirin durumu aydınlatılmalıdır. Organizmada demir depolanan organlarkaraciğer, dalak ve kemik iliği ile diğer bölgelerdeki RES'tir(13). Vücudundemir ihtiyacı olduğunda öncelikle depolardan demir mobilizasyonu beklenir.(20)En erken fazda depo demirinde azalma görülür . Bu dönem, kemik iliği veretiküloendotelyal hücrelerde demir granüllerinde azalmanın gösterilmesi ilesaptanır. Depo demiri; hemosiderin ve ferritinin prusya mavisi ileboyanmasıyla tespit edilebilir. Demir depolarında belli bir düzeyin üstünderezerve olması durumunda demir eksikliğinden söz edilemez. Demir eksikliği(20)durumunda deponun tamamen tükenmesi söz konusudur . Bu dönemibelirlemede kemik iliği granüllerine bakılması yerine ferritin düzeyinin(20)ölçülmesi daha kolay ve güvenilir bir yöntem olarak kullanılmaktadır .Kemik iliğinde depo demirin kaybolduğu tek anemi demir eksikliği anemisidir.Serum ferritinin 1 mikrogramı ilikteki demir deposunun 10 mg'ına karşılıkgeldiği için azalmış serum ferritininin tespiti ilikteki depo demiri hakkında çokdeğerli bilgi verir. Ancak, serum ferritini akut faz reaktanı olarak kronikenflamasyon gösteren hastalarda, neoplastik ve hepatik yetmezlikli(13,20)hastalarda artmış bulunabilir . Diğer yönlerden sağlıklı bir kişide serumferritini <10-12 µg/l ise bu demir depolarının tamamen boşaldığını gösterir.Fonksiyonel demirde azalma, demiri eksik eritropoeze neden olur.Laboratuvarda bu durum serum demirinde azalma, total demir bağlamakapasitesinde artma ve transferrin saturasyonunda azalma ile ortaya çıkabilir(13). Demir eksikliği gösteren eritropoez, sirküle edilen eritrositlerde serbesteritrosit protoporfirininde artmasının başlamasından sonra 1-2 hafta içindekendini gösterir. Yeterli miktarda demir temin edilmezse protoporfirin demirlebirleşip Hem'i oluşturamaz, fazla protoporfirin eritrositlerde birikir. Demirieksik eritropoez daha küçük ve içinde daha az hemoglobin bulunaneritrositleri sirkülasyona çıkarır. Böylece mikrositoz ve hipokromik eritrositlermeydana gelir. Fonksiyonel demirin azalması, Hb konsantrasyonundabelirgin azalmaya neden olur ve ?demir eksikliği anemisi? ortaya çıkar. Yanihastanın anemiye ait klinik bulgularının yansıması depo demirinboşalmasından haftalar sonra olabilmektedir.4.3.Demir Eksikliği NedenleriBüyüyen çocuğun demir gereksinimi fazla, ancak demir eksikliğineuyum sağlama kapasitesi sınırlıdır. Demir eksikliği belirtileri en ağır şekliyleçocuklarda ortaya çıkar. Demiri eksikliği ile demir eksikliği anemisi en sık(3,21)olarak hayatın ilk iki yılında, özellikle 6-24. aylar arasında görülür .Çocuklarda demir eksikliği çocuğun doğumdaki demir varlığı, daha sonrakidemir alımı ile büyüme ve kayıpları karşılama için gerekli demir miktarıarasındaki dengesizlikten kaynaklanır. Miyadında doğan bebekte annesinindemir statusunun normal olması şartıyla demir depoları 4-6. aydan öncetükenmezken, doğumdan itibaren demir varlığı az olan ve daha hızlı büyüyenprematürede ek demir verilmezse üçüncü aydan itibaren demir eksikliği(22,23)başlayabilir . Ergenlik çağı ise her iki cinste de demir gereksiniminin(24,25)arttığı ve demir eksikliğinin sık görüldüğü bir başka dönemdir .Çocuklarda demir eksikliği nedenleri diyetle yetersiz demir alımı, hızlıbüyüme nedeni ile ihtiyacın artması, demirin absorbsiyonunun yetersizolması ve kan kayıplarıdır (5).Demir eksikliği anemisine yol açan nedenler;-A. Yetersiz demir alımı1.Diyetle yetersiz alım ?nutrisyonel anemi?2.Malabsorbsiyon-B. Gereksinim artışı1.Süt çocukluğu2.Ergenlik3.Gebelik-C. Demir kaybı1.Parazitoz2.Aşırı menstruasyon3.G S kanamaları4.Hemoglobinüri5. diyopatik pulmoner hemosideroz6.Çocuk hastadan sık kan alınması4.4.Nutrisyonel Demir Eksikliği AnemisiNutrisyonel demir eksikliği özellikle fizyolojik ihtiyacın arttığıdönemlerde karşımıza çıkar. Bebek ve çocuklarda demir eksikliği genelliklekan kaybından çok vücudun hızlı gelişme temposu yanında besinsel demiralımı eksikliğine dayanmaktadır. Özellikle kırmızı et ürünleri tüketmeyengünde 750 cc' den fazla inek sütü ürünü kullanan çocuklarda demir eksikliği(12,26)anemisi sıktır . Demir emiliminin bozukluğu (emilim oranı %5 ) yanındabarsak düzeyinde inek sütü albumininin (laktalbumin) eroziv etkisine bağlı(19)kanamalarda gösterilmiştir . Anne sütü ile beslenen çocuklarda annesütünde bulunan laktoferrin demirin emilimini arttırdığından (%60 düzeyinde)(8)demir eksikliği nadir görülmektedir . Sanayi mamalarının da hemen hemenhepsinde demir bulunduğundan mamayla beslenen bebeklerde demireksikliği görülmemektedir (27-28).Kırmızı et ve yumurtada bol miktarda (Fe++) değerli hem demiribulunmaktadır ve kolaylıkla (%30 oranında) emilmektedir. Tavuk ve balık gibibeyaz etlerde ise demir oranı yeterli değildir. Bitkisel gıdalarda yeşilsebzelerde, ıspanak, fasulye ve kabakta bol miktarda demir olmasına karşın(Fe+++) değerli oldukları için emilim son derece az (% 5 civarında) olmaktadır(13). Bu nedenle hayvansal gıdalardan yeterince demir almayan çocuklardakısa sürede demir eksikliği anemisi gelişebilmektedir. Sağlıklı bir sütçocuğunun günlük demir ihtiyacı 1 mg demir olmakla birlikte besinlerleortalama 10 mg'lık demir alması gerekmektedir. Çünkü 10 mg'lık diyetdemirinin ancak 1 mg'ı vücut tarafından kazanılabilmektedir. Mide asidi, C(15)vitamini ve sistein aminoasidi demir emilimini arttırmaktadır . Bu etkisinibitkisel kaynaklı (Fe+++) demiri (Fe++) değerlikli demire indirgeyerekyapmaktadır. Bitkisel okzalat ve fitatlar (çay) demir emilimin engelleyenmaddelerdir.Demir eksikliği ve demir eksikliği anemisinin gelişmesini önlemek içinsüt çocukluğu döneminden itibaren yeterli demir alınması gereklidir.Yeterli demir alınabilmesi için;- Miyadında doğan bebeklerde ilk 6 ay anne sütü ile beslenme, daha sonrademir ilave edilmiş mama ve demir içeren ek gıda,- Anne sütü alamayan çocuklarda ilk 12 ay demir ilave edilmiş mama ve 4.ayda demir içeren ek gıda,- Anne sütü veya demir ilave edilmiş mama alamayan çocuklarda 4. aydaprofilaktik olarak 1 mg/kg/gün demir ilavesi,- Prematürelerde en geç 2. ayda profilaktik 2 mg/kg/gün demir ilavesi,- 4-10 yaş arası çocuklarda günde 10 mg, 11 yaşından itibaren adolesandöneminde hızlanan büyümeyi karşılamak üzere günde 18 mg demiralınması gerekmektedir. Bu demir içeren gıdalar ve gereğinde demirilavesi ile sağlanabilir (29).4.5.Demir Eksikliğinde Klinik TanıDemir eksikliğine özgü ve patognomonik bir klinik bulgu yoktur. Bu(20,30)hastalar genellikle ?soluk ve iştahsız çocuklar? olarak hekime getirilirler .Deri ve mukozalar soluktur, tırnak ve saçlar kolay kırılır, tırnaklarda bazenkolonişia denilen kaşık tırnak görünümü olur, dil papillaları atrofik olupdüzleşmiştir. Anemi kanama gibi hızlı kan kayıpları sonucu gelişmişse dokuhipoksisine bağlı semptomlar belirgin olur. Hipoksiye karşı gelişenkardiyovasküler kompansasyon sonucu taşikardi, taşipne ve iç geçirmelerortaya çıkar ve Hb düzeyleri düştükçe giderek daha da belirgin hake gelirler.Çocuklarda huysuzluk, uyku bozukluğu, toprak yeme, irritabilite gibi(20,31)yakınmalarda az değildir . Süt çocukluğu döneminde belirgin olan demireksikliği sonrası öğrenme zorluğu, gelişme geriliği yanı sıra entelektüel zeka(32)statusunun etkilenebileceği gösterilmiştir . Demir eksikliği anemisindeüriner norepinefrin düzeylerinin yüksek olduğunu ve tedavi sonrası kısa(33)zamanda normale döndüğünü gösteren çalışmalar vardır . Demir eksikliğiolan farelerin beyin dokusunda serotonini parçalanmasında ana enzim olanaldehid oksidaz aktivitesi azalmış ve serotonin konsantrasyonu artmış olarak(34)bulunmuştur . Yüksek düzeyde serotonin, konsantrasyon güçlüğü vedikkat azalması nedeni olabilir. Demir eksikliği olan çocuklar anlamlı olarakdaha cevapsız, daha az aktif, daha dikkatsiz, daha gergin, daha korkak(35-37)bulunmuş, daha çabuk yoruldukları dikkati çekmiştir . Demir eksikliğindelenfosit ve nötrofil onksiyonlarının bozulduğunu gösteren deneysel çalışmalar(38-40)vardır . leri derecede demir eksikliğinde hücresel immünitenin olumsuzetkilendiği ve bakterisidal fonksiyonun azaldığı konusunda yayınlarmevcuttur. Bu bozukluklara demir içeren enzimlerden ribonükleotid redüktazyetersizliği sonucu DNA sentezinde azalmanın yol açtığı düşünülmektedir.Nötrofil fonksiyon bozuklukları arasında NBT testinde bozulmanın demirlienzimlerden myeloperoksidazın azalmasıyla olduğu düşünülmektedir. Demireksikliğinin enfeksiyona eğilimi arttırdığı bilinirken, aynı durumun demirfazlalığında da söz konusu olduğu unutulmamalıdır. Doymamış transferrin velaktoferrin bakterilerinin çoğalması için gerekli demiri tutarak bakteriostatik roloynamaktadır, demir ile doydukları zaman bakteriyel proliferasyon kolaylaşır(41). Ancak günlük pratikte demir eksikliği anemisi olan hastalarda ciddi birenfeksiyona eğilim tablosu dikkati çekmemektedir.Demir eksikliğinde aneminin derecesiyle artış gösteren çalışma gücükaybı iyi bilinmektedir. Demir tedavisi ile bu bozukluk anemiden daha yavaş,çizgili kas mitokondrilerinde demirli oksidatif enzimlerin aktivitelerinin artış(42)hızına paralel bir düzelme gösterir . Ayrıca glikozun aerobikmetabolizmasındaki yetersizlik sonucu ortaya çıkan ve egzersizle artışgösteren laktik asidoz da ilave bir faktör olmaktadır.4.6.Laboratuar Testleri ve TanıDemir eksikliği anemisinde Hb ve Hct, yaş ve cinsiyete göre olmasıgereken değerinin %95'inden düşüktür. Hb düzeyi çocukluk çağında farklıdönemlerde çok farklı düzeylerdedir. WHO gelişmekte olan ülkeler için pratikdeğerler saptamıştır. Buna göre okul öncesi çocuklarda (<11gr) değeri sınıriken erişkinlerde erkek için (<13 gr), kadınlar için (<12 gr) ve gebeler için de(<11 gr) limit değer olarak önerilmektedir (43).Demir Eksikliği Anemisi Tanısı çin Gerekli testler1- Periferik kan yayması (hipokromi, mikrositoz, anizositoz, poikilositoz)Hipokromi ve mikrositozun eritrosit indeksleri ile değerlendirilmesia) MCV'de azalmab) MCH'nin 27 pg altında olmasıc) MCHC'nin %30'un altına düşmesid) RDW ⥠13 olması2- Serbest eritrosit protoporfirininde artma (>40 mg/dl)3- Serum ferritininde azalma4- Serum demirinde azalmaa) Serum demir bağlama kapasitesinde artmab) Transferin saturasyonunda azalma (< %16)5- Terapötik demir tedavisine cevapa) Tedaviyi takiben 7-10 gün arası retikülositoz(Hb > 8 gr/dl üstünde ise görülmeyebilir)b) Retikülositozu takiben Hb de 0.25-0.4 gr/dl/gün ve Hkt'de %1/gün artışolması.6-Kemik iliğinde demir içeren eritroblast sayısının demir boyama ileincelenmesi, bu hücrelerde azalma veya yokluk.Eritrosit Sayısı (RBC)Eritrosit sayısı demir eksikliği anemisi gelişim sürecinde uzun sürenormal sınırlarda bulunur. Ancak aneminin ilerlediği durumlarda azalır (< 5milyon) (44).Ortalama Eritrosit Hemoglobini (MCH) ve Ortalama ErtirositHemoglobin Konsantrasyonu (MCHC)Hipokrom mikrositer bir anemi olan demir eksikliğinde her iki değerdedüşük bulunur. Hipokromiyi gösteren markırlardır. MCH normal düzeyi 27-34pg arasındadır, MCHC ise demir eksikliğinde < %30'dur (44)Ortalama Eritrosit Volümü (MCV)Demir eksikliği gelişim süreci öncesi en son bozulan ve tedavi sonrasıda en geç düzelen parametre olduğunda büyük önem taşır. Mikrositozgöstergesidir. Hafif mikrositoz enfeksiyon anemisinde de görülebilir. AncakMCV < 70 ise talasemi taşıyıcılığı da ekarte edilebilmişse demir eksikliğiaçısından çok değerli, bir veridir. Erişkinlerde normal MCV=80-90arasındadır. 2 yaşın altındaki çocuklarda <75 sınır kabul edilebilir (44).RDW (Red cell distribution width)Anizositozu yansıtan önemli bir parametredir. Normali yaklaşık %12olup; <14 ise talasemi taşıyıcılığı, >14 ise demir eksikliği lehinedir. Buparametre için her hangi bir hesaplama yapmak gerekmez. Otomatiksayıcılar tarafından hesaplanmaktadır (44).Serum Demiri (Fe), Demir Bağlama Kapasitesi (DBK) veTransferin Saturasyonu (TS)Fonksiyonel açıdan demir eksikliğinin gösterilmesi için çok önemlitestlerdir. Ancak serum demiri tanı için yeterli olmamaktadır. Serum demiriyanında DBK de test amacı ile mutlaka istenmelidir. DBK; transferrininbağlayabileceği demirin göstergesidir. Normalde transferrinin 1/3'ü demirbağlarken, yani 300 mcg/dl'lik kapasitesinin yaklaşık 100 mcg/dl'sinibağlarken demir eksikliği durumunda bu kapasitenin çok artması önem taşır.Trasferrin ise nefelometrik olarak direkt olarak ölçülebilmekle birlikte günlükpratikte Fe ve DBK ölçümlerinin oranlaması kullanılmaktadır. Transferrinsaturasyonu TS=Fe/DBK x100 formulü ile hesaplanabilir. Oran < 16 ise demireksikliği düşünülür. Oran < 12 ise ağır tipte bir demir eksikliği söz konusudur(13,45). Tanısal seçiciliğinin artması için DBK > 400 olasına dikkat edilmelidir.Hipokrom mikrositer tipte anemilerin ayırıcı tanısında Fe ve DBK değerlerikolaylıkla kullanılmaktadır.Tablo 1: Fe ve DBK ile hipokrom mikrositer anemilerin ayırıcı tanısı.Anemi Tipi Fe DBK TS FerritinDemir Eksikliği Anemisi â â â âEnfeksiyon Anemisi â â â âSideroblastik Anemi Değişken Değişkenâ âN N N NTalasemi TaşıyıcısıEritrosit ProtoporfiriniBasit bir yöntem olan hematoflorometre ile bir damla kanla birkaçdakikada ölçülebilir. Çinko protoporfirin ölçümü kullanılır. Diyetten etkilenmez.(13,45)Hücre içi demir durumunu yansıtması açısından değerlidir Ancakkurşun zehirlenmesinde ve Hb sentezindeki bazı akkiz defektlerde depatolojik olası nedeniyle spesifik bir test değildir. Kronik hastalık anemisindende etkilenmesi değerini düşürmektedir. Toplumsal taramalarda kullanılan(29)ancak günlük pratikte tercih edilmeyen bir testtir . Talasemi ayırıcıtanısında daha sık tercih edilmektedir. Talasemide normaldir.Ferritin3000 civarında (Fe+++) değerli demir atomu ferritin şeklinde hücreiçinde depo edilmektedir. htiyaç halinde hızla solubl olması önemli birözelliğidir. Depo demirini indirekt olarak gösteren çok önemli bir göstergedir(29). Sağlıklı görünen kişilerde ?latent demir eksikliğini? gösterebilir, toplumsalçalışmalarda demir depolarının araştırılmasında ve demir eksikliğianemisinde tanı amacıyla kullanılabilmektedir (20).Depolarda az da olsa demir olduğunun gösterilmesi demir eksikliğini ekartetemek açısından önem taşır. Ancak ferritin düzeyinin demir eksikliği dışındaenfeksiyöz, enflamatuvar, kanseröz durumlarda ve karaciğer hastalıklarında(13,20)da yükselmesi işi zorlaştırmaktadır . Yani ferritin değeri demireksikliğinden bağımsız bir parametredir. Erişkin erkekler açısındanbakıldığında serum ferritini çok değerli bir parametredir. Çünkü erkekerişkinlerin demir rezervleri oldukça geniştir. Ancak demir eksikliğinin yaygınolduğu toplumlarda serum feritini özellikle çocuklarda ve gebelerde daha azbir değer taşıyacaktır. Zira depo demiri sınırda ve çok değişken bir yapıdadır(20).Laboratuvar düzeyi olarak erişkinler için < 20 ng/ml sınır olarak kabuledilirken, çocuklarda alt sınır 10 ng/ml'dir. Feritin seviyesinin düşüklüğüsınırda olan ve yeni başlayan bir demir eksikliğini yansıtabileceği gibi bazende demir eksikliğini ciddiyetini yansıtma düzeyi açısından yetersizkalabilmektedir.Kemik iliği ncelemesiÇocuklar açısından bakıldığında tanı için kesinlikle gerekli olmayaninvaziv bir prosedürdür, ancak ayırıcı tanı güçlükleri çekilen erişkinlerde(13)yardımcı olabilir . Buradaki yaklaşım kemik iliği yaymasının Prusyamavisiyle boyanarak hücrelerdeki ferritin ve hemosiderin varlığınıngösterilmesidir. Bu boyama yapıldıktan sonra kemik iliği skorlanarakdeğerlendirilir. Bu skorlama; kemik iliğinde hiç demir yoksa 0, az miktardademir varsa +1, yama tarzında demir varsa +2, yama tarzından yaygındağılıma gidiş gösteriyorsa +3, yaygın demir boyanması izleniyorsa +4, aşırıdemir depolanması izleniyorsa +5 şeklinde yapılır. Hemosiderin demir(13)metabolizmasının son ürünü olup solubl olmaması ile ferritinden ayrılır .Demir aşırı yüklenmesinde yani hemosiderozda ön planda görülür.Çocuklarda, özellikle süt çocuklarında kemik iliğinde yeterince hemosiderinyoktur. Bu nedenle tanıda yardımcı olması beklenmemelidir (31,46).Solubl Transferrin Reseptörü (sTfR)Son yıllarda demir eksikliğinin erken saptanmasında en popüler testolduğu söylenebilir. Ancak ELISA yöntemi işle gerçekleştirilebilen zor vepahalı bir test olması; yaygınlaşmasını, rutinde kullanılmasını engellemekteve daha çok akademik çalışmalarda tercih edilen bir test olması sonucunuyaratmaktadır. Yukarıda sayılan parametrelerden hepsi demirin fonksiyonelözelliğini göstermekle birlikte, demir eksikliğinin enfeksiyon anemisindenayırıcı tanısında yardımcı olamamaktadır. Özellikle erişkinlerde demireksikliğinin diğer ciddi tablolardan ve enfeksiyon anemisinden ayırtedilebilmesi için sTfR testi önem taşımaktadır. Ancak hemolitik anemilerde de(13,47)arttığı için çocukluk çağındaki ayırıcı tanı değeri azdır . Demirin emilmesonrası transferrin ile taşınarak Hb sentezi için gereken yere yani intrasellülerortama ulaşması için bu reseptörler gereklidir. Demir eksikliği durumunda?up-regülasyon? ile sayıları önemli oranda artmaktadır. Söz konusureseptörlerin bulunduğu hücreler ise Hb sentezinin yapıldığı kırmızı seri anahücreleridir. Bildirilen normal düzeyler sağlıklı erişkinlerde yaklaşık 5-8mg/l'dir. Demir eksikliğinde yüksek oran sTfR; kronik enfeksiyon anemisinde(45,48,49)normale yakın olup artmamıştır . Görüldüğü üzere ferritinden farklıolarak sTfR enflamatuar olaylardan etkilenmemektedir.Tablo 2: Demir Eksikliğinde Birbirini zleyen Evreler.Normal Depo Fe Fe Eksik Fe EksikliğiAzalma Eritropoez AnemisiKemik liği (Depo 2-3+ 0-1+ 0 0Fe)360 390 410TDBK (µg/dl) 330±30Plazma Ferritini <20 10 <10100±60(µg/l)Plazma Demiri <115 <60 <40115±50(µg/dl)4.7.Demir Eksikliği Anemisinde TedaviDemir eksikliği tüm dünyada anemi nedenleri arasında hala en sık(12)görülenidir . Tanı koymak ve tedavi etmek zor olmasa da yeni bir yüzyılagirdiğimiz bu günlerde ?demir eksikliği? dünya çapındaki en önemli sağlıkproblemlerinden biri olmaya devam etmektedir.Böyle yaygın bir sağlık problemi olan demir eksikliğinin tedavisiyle ilgili ilkdökümente edilmiş bilgiler 4000-5000 yıl önce Roma mparatorluğudönemine dayanmaktadır. Romalı askerlerin dinamizmini arttırmak ve onlarıdaha güçlü kılmak için elmaya demir çubuklar batırıp bir süre beklettiktensonra da bu elmaları askerlere yedirdiklerine dair bilgiler mevcuttur. Buradakiamaç elmadaki malik asidin demirle reaksiyona girmesi ve demir malatı(50)oluşturarak askerlerin bu şekilde demir almalarının sağlanmasıdır . Buşekilde başlayan ilk demir tedavisi 20. yüzyıla kadar çeşitli araştırmacılarınüzerinde çalıştığı bir konu olmuştur.Günümüzde demir tedavisinde (+2) değerlikli demir tuzları ile (+3) değerliklidemir polimaltoz kompleksleri kullanılmaktadır. Yirminci yüzyılın başlarındanitibaren kullanılan demir tuzları ile tedavilerde ortaya çıkan bazı yan etkilerbugün herkes tarafından kabul edilmektedir. Sıklıkla görülen gastrointestinalyan etkiler yanı sıra karaciğer fonksiyon testlerinde de bozulma yaptığı birçok(51,52)çalışmada bildirilmektedir . Demir tedavisinde ortaya çıkan yan etkilerindemir tuzlarının sulu çözeltilerde iyonize olmaları gerçeğine dayandığıdüşünülmektedir. Yüksek konsantrasyonda demir iyonları proteinlerinçökelmesine neden olmakta, sülfat anyonları ise yan etki şiddetini(53). Vücutta 2 ayrı formda bulunan demirin (Fe++) formuarttırmaktadırredüklenmiş, (Fe+++) formu okside formudur. (Fe++) formunda pasifdiffüzyonla emildikten sonra serumda transferin yapısında (Fe+++) formundataşınır ve karaciğerde ferritin yapısında yine ( Fe+++) formunda depolanır.Aşırı demir alımında demir depoları dolduktan sonra serbest demir toksiketkilere neden olabilir (13,54).Demir eksikliği anemisi tedavisinde öncelikle altta yatan neden ortayakonmalı ve buna yönelik önlemler alındıktan sonra tedavi verilmelidir. Tedavioral yada parenteral yollarla yapılabilir. Ancak çocuklarda ön planda oraltedavi tercih edilmelidir.Demir eksikliği anemi tedavisinde amaç;1. Eritrosit ve Hb içeriğini normal seviyeye yükseltmek2. Serum demir düzeyini arttırmak3. Depoların doygunluğunu ve demir içeren enzimatik sistemlerindüzeltilmesidir.Oral demir tedavisi; 3-6 mg/kg dozunda oral demir günde 2 veya 3(28)dozda hücum tedavisi olarak verilir ve 2-3 ay süreyle kullanılır . Buradahedeflenen hastanın Hb değerinin hedeflenen düzeylere (>12g/dl)yükseltilmesidir. Bu düzeye ulaştıktan sonra tedavi kesilmeli ve 1-2 mg/kgdozda 2-3 ay daha sürecek bir idame tedavisi şeklinde devam edilmelidir.Oral demir preparatları olarak 2 ve 3 değerli demir içeren çeşitli ilaçlarmevcuttur.Yurdumuzda yapılan birçok çalışmada 2 veya 3 değerlikli demirpreparatlarının etkinlik açısından birbirlerine üstünlükleri kanıtlanmamıştır(55,56). Parenteral demir tedavisi ancak ağızdan alınan demirin absorbsiyonumalabsorbsiyon nedeniyle bozuk olursa, demire karşı gastrointestinaltahammülsüzlük varsa, regional enteritis, ülseratif kolit gibi hastalıklardaağızdan verilen demir hastalığın semptomlarını şiddetlendiriyorsaintramüsküler veya intravenöz olarak uygulanabilir.Kronik olaylarda hastanın Hb düzeyi <6 gr/dl olmadıkça kantransfüzyonu önerilmez.V.ÇALIŞMANIN AMACIBu çalışmanın amacı Manisa il merkezinde bulunan 7-11 yaşarasındaki okul çağı çocuklarında demir eksikliği anemi prevalansınısaptamak ve demir eksikliği anemisinde tarama testi olarak hemogram,RDW ve ferritin sonuçlarının kullanımını değerlendirmek idi.VI.GEREÇ VE YÖNTEMBu çalışma kesitsel bir araştırma olup Ekim-Kasım 2004 tarihleriarasında yaşları 7-11 arasında değişen toplam 848 çocuk üzerindeyürütülmüştür.6.1.Evren ve Örneklem;Araştırmanın evrenini Manisa il merkezinde 2003-2004 öğretim yılındailköğretim okullarının 1.-5. sınıflarına devam eden öğrenciler oluşturmuştur.DEA prevalans hızını saptamak için gerekli olan minimum örnek büyüklüğü,690 olarak belirlenmiştir ve çalışma toplam 848 çocuk üzerindeyürütülmüştür.Minimum örnek büyüklüğü= n= (t1-α)2 (p.q) = (1,96)2 . 0,922 . 0,078 =690çocukS2 (0,02)2p= %7.8 = 0.078q= %92.2 = 0.92s= %2 =0.02 (%1 de olabilir)t(1-95) = 1.96 (57)araştırmaya alınacak okullar kent ve gecekondu okulları olarak iki tabakayaayrılıp tabakalı rastgele örnek seçim yöntemine göre belirlenmiştir. Her birtabakadan hangi okulun ve sınıfın çalışmaya dahil edileceği rastgele sayılartablosundan random olarak belirlenmiştir. Araştırmanın örnek grubuna çıkansınıflardaki tüm öğrenciler çalışmaya dahil edilmiştir. Veliler tarafından kanalınmasına izin verilmeyen ve araştırma sırasında akut enfeksiyon geçirençocuklar araştırma kapsamı dışında bırakılmıştır.Okul adları ve buradan alınan öğrenci sayıları tabloda belirtilmiştir.Tablo 3: Çalışmaya Alınan Çocukların Okul ve Sınıfların Dağılımları.OKULLAR SINIFLAR ÖĞRENC SAYISI %Şehitler lköğretim Okulu 3. sınıf 46 5,4Murat German lköğretim Okulu 1 ve 4. sınıf 64 7,5Atatürk lköğretim Okulu 4. sınıf 39 4,6stiklal lköğretim Okulu 1 ve 5. sınıf 82 9,7Saruhanbey lköğretim Okulu 3. sınıf 43 5,1Avni Gemicioğlu lköğretim Okulu 1. sınıf 39 4,6Halil Yutrseven lköğretim Okulu 4. sınıf 29 3,4Ahmet Tütüncüoğlu lköğretim Okulu 2. sınıf 42 5Hafsa Sultan lköğretim Okulu 3. sınıf 34 4Sekiz Eylül lköğretim Okulu 3. sınıf 41 4,8Merkez Efendi lköğretim Okulu 2. sınıf 29 3,4Laleli lköğretim Okulu 5. sınıf 23 2,7Cemal Ergün lköğretim Okulu 1. sınıf 37 4,4Manisa Tarzanı lköğretim Okulu 2 ve 5. sınıf 79 9,3Kemal Pınar lköğretim Okulu 4 ve 5. sınıf 42 5Milli Birlik lköğretim Okulu 2 ve 4. sınıf 73 8,623 Nisan lköğretim Okulu 1,3 ve 5. sınıf 65 7,7Taytanlı lhan lköğretim Okulu 2. sınıf 41 4,8Toplam 848 100,06.2.Veri Toplama;Manisa li Milli Eğitim Müdürlüğü ve okul idarelerine çalışma amacıaktarılıp gerekli izinler alındıktan sonra aileler çalışma konusunda sözel veyazılı olarak bilgilendirilerek onayları alınmıştır. Çocuk doktoru, çocukhemşiresi ve laborantlardan oluşan araştırma ekibi ile çalışma başlatılmıştır.Araştırmanın verileri Çocuk doktoru tarafından her öğrenci için velisininyardımı ile bir anket formu doldurularak toplanmıştır. Bu yapılandırılmış anketformu Öğrencilerin sosyodemografik özellikleri, beslenme durumları,kansızlık öyküsü ve almış oldukları tedavilerden oluşmuştur. Öğretmenleritarafından öğrencilerin özellikle matematik dersi göz önüne alınarak başarıdurumları değerlendirilmiştir. Gelişimlerinin değerlendirilmesi için boy vekiloları tarafımızdan ölçülmüştür. Çocukların kilo verileri 100 gr.a kadarhassas banyo baskülleriyle ayakta ayakkabısız olarak ölçülerek, boy verisi 1mm'ye kadar hassas işaraetli boy cetveli yardımıyla ayakkabı olmaksızınölçülerek toplanmıştır. Bir gün önceden çocukların aç kalmaları bildirilmiştir.Tüm çocuklardan çocuk hemşiresi tarafından hemogram için 2 cc EDTA'lıkan ve serum demir, demir bağlama kapasitesi ve ferritin için ise 3 cc düzkan alınmıştır.6.3.Ölçüm ve Değerlendirme;Alınan kanlar aynı gün Celal Bayar Üniversitesi Tıp FakültesiHematoloji ve Biyokimya laboratuarlarında Celal Bayar Üniversitesi TıpFakültesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu tarafından sağlanan kitlerile aşağıda belirtildiği şekilde çalışılmıştır.1) Rutin hemogram analizi (Hb, Htk, RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW)BAYER diagnostic Advia 120 cihazı ile yapıldı.2) Serum demir (Fe) ve demir bağlama kapasitesi (DBK) Roche COBASINTEGRA 820 cihazı ile spektrofotometrik (Guanidine/FerroZine) yöntem ileçalışıldı.3) Serum ferritin düzeyi Roche E170 cihazı ile electrochemiluminescenceimmunoassay ?ECLIA? yöntemi ile çalışıldı.4) Boy ve kilo persentilleri, Türk çocuklarının persentil büyüme eğrilerine göredeğerlendirilmiştir. (58)Demir eksikliği anemisi tanısında Hb alt sınırı 11g/dl (WHO kriterlerinegöre yaşa göre normal değerin -2SD altında), ferritin değeri için ise 20ug/dlaltı alınmıştır.DEA saptanan çocukların ailelerine okul idaresi aracılığı ile ulaşılmışve Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bölümüneyönlendirilmiştir.6.4. STAT ST KLERÇalışmada elde edilen sonuçların istatiksel değerlendirmesi için SPSS(Software Package 10.0) istatistik paket programı kullanıldı. statistikselanalizlerde student t test, Pearson korelasyonu anova varyans analizi, ki-kare testi uygulandı. p değerinin 0,05 in altında olması istatiksel olarakanlamlı kabul edildi.VII.BULGULARPREVALANS LE LG L TABLOLARTablo 4: Hematolojik parametrelerden sadece Hb<11 olanlar, DE ve DEAsaptanan çocuklar.N %Hb < 11g/dl K 17 4,2E 19 4,5DE K 100 25,6Ferritin<20ng/mlE 99 23,9DEA K 8 2,0E 4 0,9WHO kriterlerine göre Hb değerinin yaşa ve cinsiyete göre -2 SD altındaolması (bu yaş grubu çocukları için Hb<11g/dl) anemi olarak kabuledilmektedir. Çalışmaya alınan çocuklarda kızlarda %4,2 erkeklerde ise %4,5oranında anemi gözlenirken DEA oranları kızlarda %2,0 ve erkeklerde %0,9idi.SOSYODEMOGRAF K ÖZELL KLERTablo 5: Çalışmaya alınan çocukların yaş grupları .YAŞ GRUBU (yıl) N %7 yaş 165 19,58 yaş 202 23,89 yaş 183 21,610 yaş 178 21,011 yaş 120 14,2Toplam 848 100,0Tablo 6: Çalışmaya alınan çocukların anne-baba eğitim düzeyleri vemeslekleri.ANNE EĞ T M N %Okur yazar değil 132 16,3Okur-yazar ama okula gitmemiş 26 3,2lkokul 483 59,6Ortaokul 76 9,4Lise 73 9,0Yüksekokul 21 2,6BABA EĞ T MOkur yazar değil 40 4,9Okur-yazar ama okula gitmemiş 26 3,2lkokul 463 57,2Ortaokul 113 14Lise 105 13Yüksekokul 62 7,7ANNE MESLEĞEv Hanımı 682 84,1Çalışıyor 118 14,5Emekli 7 0,9Ex 4 0,5BABA MESLEĞÇalışmıyor 50 6,2Emekli 15 1,8Fabrika işçisi 256 31,6Vasıfsız işçi 148 18,2Memur 74 9,1Ex 12 1,5EV KOŞULLARITablo 7: Çalışmaya alınan çocukların ev koşulları.EVDE YAŞAYAN K Ş SAYISI N %3 0,42113 13,33346 40,84170 20,05216 25,56 ve üzeriKARDEŞ SAYISI122 14,41380 44,82161 19,03185 21,84 ve üzeriB LG SAYAR86 10,1Var762 89,9YokTUVALET727 85,7Evin çinde121 14,3Evin DışındaBESLENME DURUMUTablo 8: Çalışmaya alınan çocukların beslenme durumları.KAHVALTI N %Kahvaltı yapmıyor 21 2,5Haftada 1-2 gün 59 7Haftada 3-5 gün 171 20,2Her gün 597 70,4ÖĞLE YEMEĞÖğle yemeği yemiyor 6 0,7Haftada 1-2 gün 23 2,7Haftada 3-5 gün 105 12,4Her gün 714 84,2AKŞAM YEMEĞAkşam yemeği 3 0,4yemiyorHaftada 1-2 gün 5 0,6Haftada 3-5 gün 25 2,9Her gün 815 96,1KIRMIZI ET TÜKET MEt yemiyor 98 11,6Haftada 1-2 gün 645 76,1Haftada 3-5 gün 75 8,8Her gün 30 3,5OKULDAK BAŞARI DURUMUTablo 9: Çalışmaya alınan çocukların okuldaki başarı durumları.BAŞARI DURUMU N %yi 422 49,8Orta 315 37,1Kötü 111 13,1BÜYÜME VE GEL ŞMETablo 10: Çalışmaya alınan çocukların yaşa ve cinsiyete göre kilo ve boyölçümlerinin ortalama + SD, minimum ve maksimum değerleri.Özellik Boy KiloCinsiyet(n) Ort+sd Min-Max Ort+sd Min-Max1.sınıf Erkek (78) 128,3 + 105,0-159,0 25,6 + 5,5 16,0-53,09,5Kız (87) 128,1 + 107,0-157,0 25,7 + 6,1 16,0-53,09,92. sınıf Erkek 126,2 + 115,0-148,0 24,3 + 3,8 17,0-45,0(109) 5,9Kız (92) 124,4 + 107,0-144,0 23,6 + 3,9 16,0-41,06,53. sınıf Erkek 131,4 + 118,0-145,0 27,3 + 5,5 20-53,0(105) 5,8Kız (78) 131,0 117,0-145,0 27,1 + 5,7 18,0-44,0+6,34. sınıf Erkek (86) 133,8 + 105,0-149,0 27,7 + 3,9 16,0-41,06,4Kız (92) 135,8 + 123,0-150,0 29,0 + 5,1 20,0-46,06,15. sınıf Erkek (58) 142,5 + 126,0-159,0 33,0 + 4,9 24,0-48,06,8Kız (62) 140,6 + 110,0-157,0 32,9 + 6,4 19,0-53,07,1ÇOCUKLARIN HEMOGRAM PARAMETRELER N N C NS YETE GÖREDAĞILIMITablo 11: Çocukların hematolojik parametrelerinin cinsiyete göre dağılımı,ortalama + SD, minimum ve maksimum değerleri.HEMATOLOJ K E KPARAMETRELER Ort +SD Min-Max Ort+SD Min-MaxHb 12,7 +0,1 10,2-14,8 12,7 +0,04 7,6-16,3Hct 38,0 +2,8 27,4-44,2 38,1 +2,56 28,6-47,7RBC 4.9 +0.4 3,5-6,6 4.9 +0.34 4,01-6,4MCV 78.6 +4.5* 79.4 +3.2*26,1-89,1 63,2-87,5MCH 27,2 +13,8 16,8-35,1 27,0 +10,1 15,9-36,9MCHC 34,0 +14,7 27,6-44,6 34,1 +15,0 24,6-36,3RDW 14,0 +0,7 12,8-16,7 14,1 +5,1 11,4-19,9Fe 74,5 +35,1 13,7-438,9 72,7 +32,1 1,0-183,1DBK 306 +67,0* 316,0 +75,0*152,0-2908,7 123,1-750,0Ferritin 34,3 +23,7 3,5-248,9 31,5 +19,3 1-183,8*P<0,04 (Kızlarda MCV ve DBK değerleri erkeklere göre anlamlı olarak dahayüksek)Manisa ilinde çocuklarin Hemoglobini14012010080Siay604020 Std. Dev = ,89Mean = 12,70N = 827,000788991101010101010101010101010,5,0,5,0,50011223344556,0,5,0,5,0,5,0,5,0,5,0,5,0000000Hemoglobin (g/dl)Manisa il merkezindeki 7-1 yaş arası çocukların Hb değerlerininŞekil1:dağılımıŞekil2a:7-11 yaş arası erkek çocukların Şekil2b: 7-11 yaş arası kız çocuklarınınHb değerlerinin dağılımı Hb değerlerinin dağılımıŞekil3: Manisa il merkezindeki 7-11 yaş arasındaki erkek ve kız çocuklarınınboy persentil dağılımlarıNOT: Persentiller;

XI.SUMMARYThe Prevalance Of Iron Deficieny Anemia In Manisa And Using Of Hemogram,RDW and Ferritin For Searcing Of Iron Deficiency AnemiaVildan ÜRK TAŞYENEN, MDIron deficiency anemia is one of the commen health problems duringchildhood. This study was planned to estimate the prevalance of the iron deficiencyanemia in schoolage children and to evaluate the results of hemogram, RDW andferritin levels for diagnosing iron deficiency anemia.Children between 7-11 years of age living in Manisa were selected for thisstudy. Students going to 1st-5th classas of primary school during 2004-2005 weresupposed as study population. 848 of them, 437 boys and 411 girls, were selectedrandomly. Formal permission was taken from The Ministry of Education, schoolmanagers and all families. A questionnaire related with sociodemographic propertieswas applied, anthropometric measurements were done and school performance ofchildren was evaluated by their teacher. Blood for hemogram, ferritin serum iron andiron binding capacity was taken from all children by children nurses with supervisionof pediatrist. Serum samples were studied at Celal Bayar University.Results were statistically analyzed by student t test, pearson correlationanalysis, anova variation analysis and chi square test. Results were accepted assignificant when the p value lower than 0,05.Sociodemographic properties of children; 57% fathers were educated fromprimary school, 4,9% were not literate, 59,6% mothers were educated from primaryschool, 16,3% were not literate. 84,1% mothers were house wife. 40,8% of familieswere living as 4 person at their home. When their nutritional status were evaluated,most of them pay attention to their meals and 76,1% have eaten red meat for 1-2days of week minimally. The lenght and weight persentile of children were between25-75p in 51,4% and 46,7% respectively.Mean values of hemoglobin, hematocrit and ferritin was 12,7±0,7g/dl, 38±2,7%and 32,9±21,7 ng/ml respectively. These results were not different significantlybetween boys and girls except MCV and SIBC that were higher in girls (p<0,04).Ferritin was lower in children whose mother educated from primary school or notliterate according to others. Children of fathers that were not working had lower Hb,Hct but higher RDW values according to fathers that were tradesman. Children whohad 2 sisters or brothers had higher Hct and RBC but lower ferritin levels thanchildren with 4 or more sisters or brothers. Children living as 2-4 person at homehad higher SIBC and lower ferritin levels according to others living with 5 or moreperson. Serum Fe, Hb and Hct levels were lower in children with weight persentile <3than children with 76-97 p but the difference was not significant statistically. Lengthpersentile was not related with hematological parameters.Iron deficiency anemia was diagnosed if Hb was lower than -2 SD according tosex and age (for this age group Hb<11g/dl) and ferritin<20ng/ml. With this criteria 12of 848 children were selected and the prevalance of IDA for this age group wasdetected as 1,4%. There was no any association detected between IDA andsociodemographic properties. Ferritin < 20ng/ml was accepted as iron deficiency.According to this criteria 199 (%24.7) children had iron deficiency.Diagnosing of IDA with rutin hemogram parameters had sensitivity andspesificity of %91.7 and %98.0, positive predictive value and negative predictivevalue of these parameters were %40.7 and 99.9 respectivly. When only RDW wastaken these values were lower. Consequently, if rutin hemogram and high RDWvalues were used as screening tests for detection of IDA, the results were not reflectreality. So rutin hemogram and serum ferritin levels must be evaluated together.Key words: Iron deficiency anemia, prevalance, children.Advisor: Ali ONAG, Prof. Celal Bayar University, Medical Faculty.