Sensorimotor korteks alanlarının fonksiyonel anatomosinin değerlendirilmesinde median sinir kortikal somatosensoriyel uyarılmış potansiyelleri

Abstract

Bölüm 6) ÖZET : Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyeller sinir sisteminin çeşitli hastalıklarına yönelik klinik ve bilimsel yaklaşımlarda değişik amaçlarla sık başvurulan yardımcı inceleme yöntemlerindendir. SUP'lerin son yıllarda giderek yaygınlaşan uygulama alanlarından biri de intraoperatif olarak sensorimotor korteks alanlarını lokalize etme amaçlı kullanımları olmuştur. Bu yaklaşımın temel amacı santral sulkusa yakın yerleşimli lezyonlara yönelik operatif girişimler sırasında median sinir kortikal SUP'leriyle motor ve somatosensoriyel kortekslerin yerleşiminin ortaya konmasıdır. Sensorimotor korteks alanlarının yerleşiminin bilinmesi operatif yaklaşımın bu bilgiye göre planlanrnasınî sağlamakta ve böylece postoperatif nörolojik defisitlerin önlenmesi ya da enazından minimale indirilmesi mümkün olmaktadır. Bu çalışma Ekim 1991 ile Eylül 1992 tarihleri arasında `The University of Chicago` Nöroloji Anabilim Dalı Klinik Nörofızyoloji Laboratuarları bünyesinde gerçekleş¬ tirilmiştir. Çalışmada sensorimotor korteks alanlarına yakın yerleşimli tümör, vasküler malformasyon ve epileptik foküs gibi lezyonlar nedeniyle öpere edilen ve operasyon sırasında korteks yüzeyinden median sinir SUP kayıtlaması yapılarak sensorimotor korteks alanlarının lokalizasyonunun değerlendirildiği 20 olguluk bir grup incelenmiştir. Yirmi olgunun ll'i erkek ve 9'u kadın olup, yaş dağılımı 9-69 (yaş ortalaması 30.2) olarak saptanmıştır. Bu olguların 11'i çeşitli tiplerde beyin tümörü, 4'ü vasküler malformasyonlar ve geriye kalan olgular ise tedaviye dirençli epilepsi nedeniyle öpere edilmişti. Kortikal median sinir SUP kayıtlaması operasyon sırasında 12 olguda genel anestezi, 5 olguda ise lokal anestezi altında yapılmış; epileptik foküs yönünden değerlendirilen 3 olguda ise kayıtlar operasyon ile yerleştirilen subdural elektrodlar ile postoperatif olarak anestezik etki olmaksızın, ancak sedatif-trankilizan ilaçların etkisi altında gerçekleştirilmiştir. Sensorimotor korteks alanlarına yakın yerleşimli lezyonlar sözkonusu olduğunda operasyon anında motor ve somatosensoriyel kortekslerin yerleşiminin saptanması amacıyla kullanılan klasik yöntem Penfıeld ve Boldrey'in tanımladıkları intraoperatif kortikal elektriksel stimülasyondur. En basit yöntem ise intraoperatif anatominin inspeksiyonu olarak bilinmektedir. Ancak yapılan çalışmalar inspeksiyon yönteminin basit olduğu kadar da az güvenilir olduğunu ortaya koymuştur. Kortikal elektriksel stimülasyon yöntemi de uygulamada birçok dezavantaj ile birliktedir. En Önemli dezavantajlar kortikaî 60stimülasyonutı operasyon sırasında oldukça zaman alıcı bir yöntem oluşu ve genel anestezi altında motor hareketleri uyartmak oldukça güç olduğundan, ya operasyonun lokal anestezi altında yapılması ya da genel anestezinin hafıfletilrnesinin gerekmesidir. Diğer bir dezavantaj ve potansiyel tehlike ise premotor korteks alanlarının ve hatta somatosensoriyel korteksin uyartılmasıyla motor yanıtların ve bazen de motor bölgelerin uyartılması ile duysal deneyimlerin ortaya çıkmasıdır. Bu dezavantajlar gözönüne alındığında median sinir kortikal SUP'lerinin bu 2 yönteme alternatif olarak kullanılabileceği bildirilmiş ve kriterler tanımlanmıştır. Çalışmamızın ilk amacı intraoperatif kortikal SUP verilerinin sensorimotor korteks alanlarının lokalize etmedeki etkinliğinin değerlendirilmesi ve güvenilirliğinin ortaya konulmasıydı. Bu amaçla kortikal SUP'lerin sensorimotor korteks alanlarım lokalize ettirecek zamansal ve morfolojik özellikleri değerlendirildi. Yöntemin güvenilirliğini ortaya koymak amacıyla SUP'lerle elde edilen lokalizasyonlar kortikal elektriksel stimülasyon verileri ile karşılaştırıldı. Ayrıca olguların postoperatif prognozları da ciddi sensorimotor komplikasyonlar yönünden değerlendirildi. Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular hem sedatif etkisi altındaki uyanık olgularda, hem de genel anestezi etkisi altındaki olgularda median sinir kortikal SUP'leri ile primer motor ve somatosensoriyel korteks alanlarının başarıyla lokalize edilebildiğini gösterdi. Sensorimotor bölgenin invazyonuna yolaçan lezyonlar dışında SUP'ler üzerine etkili olduğu bilinen hasta ve çevreden köken alan pekçok faktörün kortikal kayıtlar için önemli bir problem yaratmadığını saptadık. Bizim elde ettiğimiz bulgular anestezinin ve dolayısıyla anestezik ajan tipinin bu yöntem için kritik bir faktör olmadığını göstermekteydi. Elde edilen potansiyeller genel anestezi alan ve almayan olgularda aynı dalga formu ve topografık özellikleri taşımaktaydılar. Kısacası bulgularımız median sinir SUP'lerinin sensorimotor korteks alanlarının lokalize edilmesinde kolay, çabuk uygulanabilen ve genel anestezi altında bile etkinliğini yitirmeyen bir yöntem olduğu şeklinde daha önceki çalışmalarda ileri sürülen görüşü desteklemekteydi.. Özetlenecek olursa, median sinir kortikal SUP'leri ile santral sulkusun optimal lokalizasyonu açısından aşağıdaki 3 pratik kriterin değerli olduğu saptandı (Bkz. Şekil 4.3): (a)N20-P30 /P20-N30 Geçişi: Postsantral bölgede N20-P30 ve presantral bölgede P20-N30 komponentleri santral sulkus hizasında birbirlerine geçiş göstermektedir. Bu durum santral sulkus üzerinde polarite inversiyonu (faz karşılaşması) şeklinde gözlenmektedir. (b)N20-P30, P20-N30 ve P25-N35 aktiviteleri en yüksek amplitüdlü olarak postsantral ve presantral bölgelerde saptanmakta, bu bölgelerden.uzaklaşıldıkça amplİtüd değerlerinde belirgin düşüş gözlenmektedir. 61(c) P25 komponenti en yüksek amplitüd değerini postsantral bölgede göstermekte, bu aktivite giderek amplitüdü düşmekle birlikte kısmen komşu presantral bölgeye de taşmaktadır. Kortikal elektriksel stimülasyon verileri ile karşılaştırıldığında elde ettiğimiz bulgular median sinir kortikal SUP'lerinin sensorimotor korteks alanlarının lokalize edilmesinde güvenilir bir yöntem olduğunu göstermekteydi.. Ayrıca indirekt bir bulgu da olsa olguların postoperatif prognozları incelendiğinde ciddi sensorimotor komplikasyonların saptanmamış olması bu yöntemin güvenilir olduğu lehine değerlendirildi. Kısa latanslı kortikal SUP potansiyellerinin sensorimotor korteksten jenere olduğu konusunda fikir birliği sözkonusuysa da, bu komponentlerin ortaya çıkışında spesifik sensorimotor alanların yeri ve motor korteksin bu komponentlere katkısı yoğun tartışma lara yolaçmıştır. Genel olarak kortikal SUP komponentlerinin multipl korteks alanlarından jenere olduğu kabul edilmektedir. Ancak katkıda bulunan kortikal alanların sayısı ve özellikle lokalizasyonu konusunda farklı görüşler ileri sürülmektedir. Kortikal jeneratör bölgeleri ortaya koymak amacı ile BES A (Brain Electrical Source Analysis, Neuroscan Inc.) programı ile multipl dipol (source) modeli uygulandığımızda elde ettiğimiz bulgular, median sinir kortikal SUP'lerinin postsantral girusta değişik alanlardan köken alan, ancak zamansal ve yersel açıdan üstüste binen aktivite fonksiyonlu, dipol doğasındaki 2 aktivite ile modellenebileceğini ortaya koydu. Postsantral girusta yerleşimli bu 2 dipol yaklaşık 10 msn latansla bifazik zamansal aktivite göstermekteydi. İlk dipol aktivitesi büyük oranda tanjansiyel dipol özelliklerini taşımaktaydı ve korteks yüzeyi ile ortalama 5.3° (+/- 19.1) açı yaptığı saptandı. Bu zamansal olarak bifazik aktivite fonksiyonlu dipolün santral sulkus 2 yakasında ortaya çıkan N20-P30, P20-N30 komponentlerini modellemekteydi. Çalışmamızda bu dipolün korteks düzeyinde jenere olan tüm aktivitenin % 50'sine yakınını modelleyebildiğini saptadık. Modele eklenen 2. dipolün de olguların hepsinde postsantral girusta lokalize olduğu ve P25-N35 aktivitelerini modellediği saptandı. P25 dipolü Broughton-Allison hipotezinde öne sürülenin aksine radialden çok oblig özellikteydi ve bu dipolün korteks ile yaptığı açının ortalama 42.7° (+/- 23.7) olduğu saptandı. Tüm kortikal aktivitenin yaklaşık % 40'ını modelleyebilen bu dipol bazı olgularda daha çok tanjansiyel, bazı olgularda ise daha çok radial dipol özelliklerini taşımaktaydı. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular olguların çoğunluğunda P25-N35 aktivitelerini modelleyen dipolün radial özellikleri daha baskın olan oblig dipol şeklinde ortaya çıktığını gösterdi. Bu çalışmada multipl dipol modeli ile saptadığımız postsantral girus yerleşimli 2 dipol aktivitesi elektrofızyolojik verilerin % 61-91 kadarını (ortalama % 79) açıklayabil mekteydi. Bifazik aktivasyon paterni gösteren bu 2 dipol akti vitesinden birincisi tanjansiyel dipol özelliklerini göstererek hem N20-P30, hem de P20-N30 komponentlerini 62modellemekteydi. Bu bulgu sözü edilen aktivitelerin gelişiminden sorumlu korteks bölümünün santral sulkus arka duvarı yerleşimli 3b alan» olduğu şeklindeki görüşü destek lemekteydi. P25-N35 aktivitelerini modelleyen diğer dipolün ise santral sulkusa oldukça yakın yerleşimli ve oblig yönelimli olduğu saptandı. Bilgilerimiz bu dipolün jenerasyonun dan büyük olasılıkla postsantral I. alanda ya da 1 ve 2.alanlarda yerleşimli kortikal aktivitenin sorumlu olabileceğini düşündürmekteydi. Sonuçlarımız motor korteksten köken alan aktivitenin varlığını kesin olarak reddetirmiyorsa da, bu aktivitenin kortikal SUP komponentleri üzerine önemli bir katkısı olmadığını göstermekteydi. Kortikal SUP'Ierle elde edilen veriler duysal informasyonun somatosensoriyel korteks alanlarındaki işlemlenmesini yansıttığından, bu verilerin jenerasyonundan sorumlu korteks bölgelerinin saptanması, aynı zamanda sensorimotor korteksin fonksiyonel anatomisi ile ilgili bilgiler de vermektedir. Bilindiği gibi hayvan çalışmaları da talamik duysal afferentlerin çoğunluğunun 3a ve 3b alanlarında sonlandığını ve bu alanlardaki hücrelerin daha sonra Brodmann'ın 1 ve 2. alanlarına projekte olduğunu göstermiştir. Bu durum postsantral bölgede saptadığımız 2 kortikal aktivite arasındaki latans farkını açıklayabilir. Bu konudaki diğer bir açıklama ise farklı projeksiyon sistemleri için saptanan farklı lif çaplan ve farklı iletim hızlarının buna yolaçtığı şeklindedir. Multipl dipol (source) modeli ile elde ettiğimiz bu sonuçlara tam değilse de, en yakın hipotez `Tanjansiyel + Somatosensoriyel Radial Dipol Modeli` olarak gözükmektedir. 63