Torasik çıkıs sendromunda fizyoterapi etkinliğinin klinik ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller ile değerlendirilmesi

Abstract

BÖLÜM 6) ÖZET Torasik Çıkış Sendomu; brakial pleksus, subklavian arter ve venin torasik çıkış bölgesinden veya kostoklaviküler aralıktan geçerken irritasyon veya kompresyona uğraması sebebiyle boyun-omuz, kol ve eli etkileyen farklı semptomlar kompleksidir. Belirgin olan semptoma bağlı olarak; nörojenik, arteriyel ve venöz olmak üzere 3 ayrı kategoride incelenir. Etiolojide pekçok faktör olmakla birlikte en sık karşılaşılan servikal kot, C7 transvers proces uzunluğu veya fibröz bantlar gibi konjenital stüktürel anomaliler zemininde postür bozukluğu ve kas imbalansının tetkiklediği klinik tablolardır. Klinik ve radyolojik bulgularla TÇS tanısı alan 18'i kadın 7'si erkek toplam 25 hasta çalışmaya alında. Hastalar25-52 yaşlar arasındaydı ve ortalama yaş 37 idi. Semptom süreleri 6 ay ile 10 yıl arasında değişmekteydi ve hastaların büyük çoğunluğunda en az 3-4 yıldır yakınmalar mevcuttu. Yaş grubu arttıkça semptom sürelerinin arttığı gözlendi. Biri hariç olguların tümünde konjenital servikal kot anomalisi ya da C7 transvers proces uzunluğu mevcuttu. Klinik özellikler, muayene bulguları elektrofizyolojik bulgularıyla tüm olgular nörojenik TÇS grubundaydı ve 22 olgu gerçek Nörojenik TÇS, 3 olgu tartışmalı (semptomatik) Nörojenik TÇS sınıflamasına alındı. Tüm olgulara tedavi öncesi üst ekstremite eklem hareket açıklıkları, postür değerlendirmesi, üst ekstremite motor, duyusal ve refleks bakısı, Adson, Kostoklaviküler, Stres Abduksiyon, Üst Ekstremite Germe, Halstead ve Allen(Roos) testlerinden oluşan TÇS provakatif testleri, supraklavikuler hassasiyet testi ve Brakial Tinel testi yapıldı. Olguların hepsinde servikal, torakal ve omuz eklem hareket açıklıklarında normal sınırlar içindeydi. 15 hastada (%60) postür bozukluğu mevcuttu. Hastaların TÇS stres testlerine verdikleri nörojenik cevaplar değerlerdirildiğinde en güvenilir ve sensitif testlerin Brakial Tinel Testi, Supraklavikuler Hassasiyet Testi, Stres Abduksiyon Testi ve Ailen (Roos) testi olduğu saptandı. Testler sırasında hastaların verdikleri nörojenik cevapların tanıda ve tedavi izleminde değerli yöntemler olduğu sonucuna varıldı.Olgulara 3 hafta süreyle TENS ve egzersizden oluşan kombine fizyoterapi progamı uygulandı. Tedavi öncesi ve sonrası Verbal Ağrı Skalası, hareketle kolda ağrı, istirahatte kolda ağrı, hareketle kolda uyuşma, istirahette kolda uyuşma, boyun ağrısı, baş ağrısı parmaklarda uyuşma, el ve kolda güçsüzlükten oluşan sübjektif klinik parametrelerin hepsinde istatistiksel olarak anlamlı düzelmeler saptandı. Olguların stres testlerine verdikleri cevaplar tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında stres testlerinin nörojenik cevabı tüm semptomatik ekstremitelerde tedavi sonrası istatistiksel olarak anlamlı düzelme gösterdi. Asemptomatik ekstremitenin nörojenik cevabı ve vasküler cevaplarda anlamlı değişiklik saptanmadı. Normal populasyonda pozitif saptanma oranınındaki yükseklik gözönüne alınarak vasküler cevapların tedavi izleminde değerli olmadığı sonucuna varıldı. Brakial Tinel testi %64, supraklavikuler hassasiyet testi %73 oranında tedavi sonrası negatifleşti. Her iki testin de klinik düzelmeyle korele olması sebebiyle tedavi izleminde uygun testler olduğu sonucuna varıldı. Tedavi öncesi motor defisit saptanan 18 olgunun 7'sinde (%38), duyusal defisit saptanan 15 hastanın 8'inde (%53) tedavi sonrası düzelmeler gözlendi. Motor ve duyusal bulguların regresyonu için yeterli süre geçmediğinden tedavi sonrasında hemen yapılan nörolojik muayenenin tedavi etkinliğini tam olarak yansıtmayacağı düşünüldü. Olguların 22'sinde (%88) Cg-Tı innervasyonlu el kaslarında kronik parsiyel denervasyon ile uyumlu EMG bulguları saptandı. Motor bulguların regresyonunda daha uzun süre geçmesi gerektiği ve hasta tarafından iğne EMG'sinin zor tolere edilebilen bir tetkik olması sebebilye klinik izlemde EMG tetkiki kullanılamadı. Olguların 19'unda (%76) ulnar SUP'ler patolojik saptandı. 10 olgu ise (%40) ulnar, median N9 Amp. oran düşüklüğü, 6 olguda (%24) N13-N9 interpik latans uzaması ve 3 olguda (%12) N13 konfıgürasyon bozukluğu ve Nn kompenenti yokluğu saptandı. Tedavi öncesi ve tedaviden 1 ay sonra olmak üzere 2 ay arayla yapılan SUP kayıtlarında SUP patolojisi saptanan 19 olgudan 14'ünde (%73) Ulnar sinir SUP komponentlerinde düzelme gözlendi. Bu düzelmeler N9 ampitüd, N» Ampitüd, N2o Amplitüd ve Ulnar/Median N9 Amplitüd oranı komponentlerinde istatistiksel olarak anlamlı bulundu.3 haftalık kombine fizyoterapi sonrası 25 olgudan 20'inde (%80) klinik düzelme saptandı. 5 olgu (%20) konservatif tedaviye tam yanıt vermedi. Tedaviye yanıt alınamayan olgulardan birinde yakınmalar tedavi sonrasında arttı. Bu olguda tedavi öncesi normal bulunan Ulnar sinir SUP değerleri tedavi sonrasında patolojik sınırlardaydı. Tedavi sonrası klinik düzelme gösteren ve tedavi öncesi SUP'lan patolojik olan hastalardan %88'inde SUP değerleri tedavi sonrasında düzelme gösterdi. Klinik düzelme elde edilemeyen 2 olgunun SUP patolojileri de devam etti, diğer 3 olgunun tedavi öncesi ve sonrası SUP'lan normaldi. Çalışmamızda yalnızca 2 olguda klinik düzelme gözlenmesine rağmen SUP patolojisi devam etti. Çalışmanın sonunda çoğunluğu Gerçek Nörojenik TÇS olan 25 olguda 3 haftalık kombine fizyoterapi programının sübjektif ve objektif klinik özellikler ve SUP'ler ile saptanabilen düzelme sağladığı ve tanı ve konservatif tedavi izleminde provakatif testlere verilen nörojenik cevabın ve SUP'lerin değerli yöntemler olduğu sonucuna varıldı. 78