Serebral kan akım hızları ve etkileyen faktörler; Transkraniyal doppler ultrasonografi çalışması

Abstract

ÖZET Transkranyal doppler (TKD) ultrasonografi ile serebral kan akımının değerlendirilmesi 1982'den bu yana kullanılan bir yöntem olmakla birlikte ülkemiz için oldukça yenidir ve konuyla ilgili çalışmalar yeni başlamaktadır. Noninvaziv özelliği, kolay uygulanabilirliği, güvenilirliği, iyi tolere edilebilir oluşu ve pahalı olmaması nedeniyle kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Serebral kan akımının istenilen aralıklarla çok kez ve istenilen süre boyunca ölçülebilmesi en önemli özelliğidir. Ana intrakranyal arterlerdeki ciddi stenozun saptanması, serebral damarların bilinen stenoz ve oklüzyonlarında kollateral dolaşımın değerlendirilmesi, ekstrakranyal oklüziv hastalıkların intrakranyal kan akımı üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi, fonksiyonel testlerle serebral rezervin saptanması, herhangi bir nedenle gelişen vazokonstriksiyonda (özellikle subaraknoid kanama sonrası gelişen vazospazmda), spontan ve terapötik rekanalizasyonda monitörizasyon ve periyodik izlem başlıca kullanım alanlarını oluşturmaktadır, önümüzdeki yıllarda beyin ölümü tanı kriterleri arasında yeralacağı, serebral vaskülopatili çocukların ayırtedilmesinde kullanılacağı ve migren patogenezine katkılar sağlayacağı düşünülmektedir. Başta yaş ve cinsiyet olmak üzere birçok fizyolojik, anatomik, patolojik ve teknik faktörün doppler parametrelerini etkilediği bilinmektedir. Bu çalışmada ülkemiz için yeni bir inceleme yöntemi olan TKD parametrelerini etkileyebileceği düşünülen faktörlerin ne derecede etkili olduğu ve hangilerinin bağımsız belirleyici olabileceği araştırılmıştır. Çalışmaya, değişik nedenlerle hastanemiz Nöroloji polikliniğine başvurmuş hastalardan sistematik örnekleme yöntemine göre seçilen 159 kadın, 51 erkek toplam 210 olgu alınmıştır. Yaşlan 18-93 arasında değişen (Ortalama yaş: 49.51 ±14.38) olgulara, servikal ekstrakranyal, periorbital ve temporal, suboksipital yaklaşımla transkranyal doppler incelemesi yapılmıştır. Her bir arter için ortalama akım hızı, pulsatilite indeksi ve rezistans indeksi kaydedilmiş, ekstrakranyal serebral arterlerden arteria karotis kommünis (AKK) ve internal karotis arter (İKA), intrakranyal arterlerden orta serebral arter (OSA) ve baziler arter (BA) parametreleri esas alınarak istatistiksel değerlendirme yapılmıştır. Doppler parametrelerinin yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi (BKİ), hemoglobin (Hb), hematokrit (Htk) değeri, 65serum açlık kan şekeri, kolesterol, trigliserid, LDL, HDL düzeyleri, sistolik ve diyastolik arteriyel kan basıncı, kardiyak nabız, antiagregan-antikoagülan kullanımı, sigara, migren, serebrovasküler hastalık, kalp hastalığı, akciğer hastalığı öyküsü ile ilişkisi araştırılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede muitivaryant lojistik regresyon, bivaryant korelasyon analizi, student t testi kullanılmış ve değerlendirmede p<0.05 istatistiksel anlamlılık olarak kabul edilmiştir. Muitivaryant lojistik regresyon analizi için sağ ve sol OSA ortalama akım hızlarının ortalaması alınarak, 40-60 yaş olgular için üst sınır kabul edilen 70cm/sn'nin altındaki ve üstündeki hızlar ile iki grup oluşturularak istatistiksel değerlendirme yapılmıştır. Bu inceleme sonunda migren öyküsü ve yaşın bağımsız belirleyici faktör olduğu bulunmuştur (p=0001 ve p=0.0024). Migrenli olgular migreni olmayanlarla karşılaştırıldığında AKK, İKA, eksternal karotik arter (EKA), OSA, anterior serebral arter (ASA), posterior serebral arter (PSA), intrakranyal vertebral arter (İVA) ve BA akım hızının migrenlilerde anlamlı derecede yüksek ve pulsatilite indeksinin anlamlı derecede düşük olduğu görülmüştür. Yaş ilerledikçe akım hızının azaldığı, pulsatilite ve rezistans indekslerinin (Pİ ve Rİ) artığı gözlenmiştir. Hemoglobin ve hematokrit düzeyi ile serebral arterlerin akım hızları arasında güçlü bir negatif korelasyon (p= 0.0001) olduğu saptanmış ve Pİ, Rİ'nin de bu değişkenlerle pozitif korelasyon gösterdiği gözlenmiştir (p=0.001 ve p=0.004). Kadınlarda akım hızının erkeklere göre daha yüksek olduğu gözlenmiş ve bu fark İKA, OSA ve BA'de istatistiksel anlamlılığa ulaşmıştır. 50 yaş altı ve 50 yaş üzeri iki grupta da kadınların bu farkı koruduğu gözlenmiştir. Ancak erkek ve kadın olguların Hb ve Htk değerleri karşılaştırıldığında her iki grupta da kadınların daha düşük değerlere sahip olduğu saptanmış, akım hızlarındaki farklılığın Hb ve Htk farklılıklarından ileri gelebileceği düşünülmüştür. Total kolesterol düzeyi ile doppler parametreleri arasında anlamlı korelasyon olduğu gözlenmiş ve kolesterol düzeyi arttıkça akım hızlarının azaldığı, Pİ ve Rİ'nin arttığı sonucuna ulaşılmıştır. Hipertansif olanların olmayanlara göre akım hızlarının düşük, Pİ ve Rİ'lerinin daha yüksek olduğu gözlenmiş ve bu ilişkinin hipertansiyon süresi ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Doppler parametreleri ile BKİ, trigliserid, LDL düzeyi, diyabet ve sigara alışkanlığı arasında ilişki bulunamamıştır. İncelenen arterler arasında anlamlı sağ - sol farkı saptanmamıştır. 66Çalışmaya alman 210 olgunun temporal yaklaşımla transkranyal doppler incelemesinde, 6 erkek, 13 kadın toplam 19 olguda (%9.04) sağ ve/veya sol tarafta 1 ya da daha fazla intrakranyal arter insone edilememiştir. Bu olgulardan ikisinde sağ ve sol hiçbir arter sinyali alınamaz iken, 9 olguda tek tarafta, 8 olguda iki tarafta 1 ya da daha fazla arter iyi insone edilememiştir. Tüm olgularda insone edilemeyen toplam 64 intrakranyal arterin 13'ünün (%18.75) OSA, 24'ünün (%41.66) ASA, 21 'inin (%35.41) PSA olduğu gözlenmiştir. TKD insonasyonu yeterli olmayan olguların yaş ortalamasının, tüm olguların yaş ortalamasından anlamlı olarak yüksek olduğu gözlenmiştir (p=0.0001). Noninvaziv, güvenilir, kolay uygulanabilir ve ülkemiz için oldukça yeni bir yöntem olan TKD kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Birbirinden kesin olarak ayrılamayan birçok faktör TKD parametrelerini etkilemektedir. Çalışmamızda bağımsız belirleyici olduğu saptanan migren öyküsü ve yaş dışındaki faktörlerin ne derecede etkili olduklarını bilmek olası değildir. Ancak başta hemoglobin ve hematokrit değeri ve cinsiyet olmak üzere, total kolesterol düzeyi, hipertansiyon, diabetes mellitus, kalp hastalığı ve akciğer hastalığı gibi diğer faktörlerin de doppler parametrelerini etkilediği bilinmektedir. Transkranyal doppler incelemesi yapılan bir olguda patoloji yorumlamadan önce bu faktörler gözönünde bulundurulmalıdır. Hemoglobin ve hematokrit değerlerine göre TKD parametrelerinin normal standartlarının belirlenmesine gereksinim olduğu görülmektedir. Ayrıca, migrenli ve migrenli olmayan olgular arasında interiktal dönemde TKD incelemesinde böyle büyük farklılıkların olması gözönüne alınırsa, ileride yapılacak çok sayıda migrenli hastayı değişik dönemlerde bazal şartlarda ve/veya fonksiyonel rezerv testlerle inceleyen çalışmaların migren fizyopatolojisine katkı sağlayacağı ve tedavi yaklaşımlarını yönlendireceği düşünülmektedir. 67