Burkulma sonrası devam eden lateral ayak bileği ağrılarında artroskopinin tanı ve tedavideki yeri

Abstract

Nisan 1994 ve Mart 1996 tarihleri arasında, burkulma sonrası devam eden ayak bileği ağrısı nedeniyle Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvuran 20 hasta çalışma grubunu oluşturdu. Hastaların yaşlar 11 ile 68 arasında değişiyordu ve ortalama 30.6 yıl idi. 14 hastada başvuru yakınması sadece ağrı iken, 4 hastada ağrı yanında sık burkulma ve 2 hastada da hareket kısıtlılığı vardı. Yakınma süresi 3.5 ay ile 60 ay arasında değişiyordu, ortalama 26.4 ay idi. 7 hasta iki kez, 2 hasta üç kez, 5 hasta da beş ya da daha fazla sayıda major burkulma geçirmişti. 4 hasta ise sadece bir kez burkulma geçirmişti. 6 hasta kronik yakınmaları olmakla birlikte bize tekrarlayan burkulmalar nedeniyl akut dönemde başvurmuştu. Bu hastalara akut burkulma imiş gibi davranılmış ancak konservatif tedavi sonrasında yakınmaları geçmediği için cerrahi tedavi endikasyonu konmuştu. Kalan 14 hasta bize kronik dönemde başvurmuş ve bunların 10 tanesine FTR programı uygulanmış ancak 6'sında yakınmaların artması, diğerlerinde de yanıt alınamaması üzerine cerrahi tedavi endikasyonu kondu. Tüm hastalara konvansiyonel grafı ve MRG tetkiki yapıldı. MRG, 1 Tesla gücünde sabit manyetik alan oluşturabilen Siemens (Magnetom SP 42) ünitesinde yapıldı. İlk olarak sagittal planda Spin-Echo T2 ağırlıklı (2000/20-80) (TR msec/TE msec) kesitler alınmıştır. Daha sonra aksiyel ve parakoronal planda, Spin-Echo T1 ağırlıklı (550/15) (TR msec/TE msec) tetkikler yapıldı. Aksiyel planda alınan kesitlerde ATFLve PTFL, parakoronal planda (CFL'ye paralel) alınan kesitlarde de CFL değerlendirildi. Tetkikler sırasında FOV (160-200), matriks (224/256-256). eksitasyon sayısı 1-3 idi. Daha sonra hastalar anjiografi ünitesine götürülerek steril koşullarda ve skopi altında intraartiküler paramanyetik kontrast ajanın verilmesi gerçekleştirildi. Paramanyetik kontrast ajan olarak Gadolinium DTPA kullanıldı ve 87tetkik sırasında 2mMol olacak şekikde (1/250) serum fizyolojik ile sulandırıldı. Sonuçta 10-12cc. 2mMol konsantrasyonda Gadolinium DTPA skopi kontrolünde, steril koşullarda hastaların ayak bileklerine anteromedial portalden enjekte edildi. Tüm hastalar bu enjeksiyondan sonra 45 dakika içinde tekrar MRG tetkikine alındı. Manyetik Rezonans Artrografi (MRA) tetkiki T1 ağırlıklı (550/20) (tr msec/TE msec) aksiyel, parakoronal ve koronal planda yapıldı. Kesit kalınlığı 3mm., kesit aralığı 0.3mm., matriks 256x256, FOV 160mm. ve eksitasyon sayısı 3 olarak kullanıldı. Kapsül dışına kontrast kaçağından şüphelenilen 2 hastada kontrast ile yağ dokusunun belirgin bir şekilde ayrılabilmesi amacıyla frekans selektif yağ baskılama tekniği uygulanarak, yağ baskılanmış T1 ağırlıklı tetkikler yapıldı. MRG ve MRA tetkikleri hastaların tümünde aynı gün yada 1 hafta içerisinde yapıldı. Daha sonra hastalara rutin artroskopik işlem uygulandı. Bu işlem sırasında anteromedial ve anterolateral portaller kullanıldı, gereken olgularda posterolateralden boşaltma kanülü yerleştirildi. Hastalar ortalama 26 saat sonra taburcu edildiler ve 4. gün, 9. gün, 3. hafta, 6. hafta, 3. ay, 6. aylarda düzenli kontrollere çağrıldı. Bundan sonraki kontroller 6 ayda bir yapıldı. 3. haftadan sonraki kontrollerde hastalara ilk olarak preoperatif dönemde uygulanan 3 farklı skorlama sistemi uygulandı ve klinik değerlendirmeler buna göre yapıldı. İzlem süresi 6 ayı geçen 14 hasta klinik sonuçlar açısından; MRG ve MRA tetkikleri tam olan 19 hasta da tanısal etkinliğin karşılaştırılması açısından değerlendirmeye alındı. Tanısal etkinliğin değerlendirildiği 19 hastanın tümünde artroskopi ile AİTFL'nin patolojik distal fasikülü saptandı. MRA'nın bu lezyonu tanımadaki duyarlılığı %94, MRG'nin ise %42 olarak bulundu. Artroskopi ile toplam 16 adet total, 2 parsiyel ATFL yırtığı, 1 elonge ATFL ve bir de normal ATFL saptandı. Herhangi bir ATFL lezyonunu gösterebilme açısından klasik MRG'nin duyarlılığı %50, seçiciliği %66.7 ve tutarlılığı %52.6; MRA'nın ise duyarlılığı %93.7, seçiciliği %66.7 ve tutarlılığı %89 olarak bulundu.Klinik değerlendirmeye alınan 14 hastanın ortalama izlem süresi (11.4 ay (6-9 ay arası) idi. Kaikkonnen-Kannus değerlendirme skalasına göre, 9 hasta mükemmel, 4 hasta iyi, 1 hasta orta idi. Bray ve ark.' nın değerlendirme skalasına göre 7 hasta mükemmel, 2 hasta iyi, 4 hasta orta, 1 hasta kötü idi. Meislin ve ark'nın değerlendirme skalasına göre 6 hasta mükemmel, 3 hasta iyi, 3 hasta orta, 2 hasta kötü idi. Ortalama preoperatif Kaikkonnen-Kannus skoru preoperatif 46.7 iken postoperatif dönemde 83.9'a yükselmişti. Bray skoru ise preoperatif dönemde ortalama 44.2 iken, postoperatif dönemde 78.9 idi. Bu iki skorun preoperatif ve postoperatif değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak kuvvetli derecede anlamlı bulundu (p<0.0001). 89