Respiratuvar distres sendromlu çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde senkronize ventilasyon

Abstract

Yenidoğan yoğun bakımındaki gelişmelere karşın RDS ve komplikasyonlan yenidoğanın en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. RDS'li bebeklerin mekanik ventilasyonu sunasında karşılaşılan en önemli sorunlardan biri, bebeğin ventilatörle savaşıdır. PTV, hastanın spontan solunumu ile senkronize solunum sağlamaktadır. Yenidoğan döneminde ilk kez 1986 yılında kullanılan ve daha sonra yeni ventilasyon teknikleri geliştirilen PTV, günümüzde başlıca iki ventilasyon modu ile kullanılmaktadır. SIPPV modunda bebeğin tüm spontan solunumları özel algaçlarla ventilatörü tetiklerken, SIMV modunda yalnızca belirli sayıdaki spontan solunumlar desteklenmektedir. Bu ventilasyon modlan, özel tetikleme sistemlerine sahip gelişmiş PTV ventilatörlerinde birarada bulunmaktadır. Bugüne dek yapılan çalışmalarda bu modlar tek basma, tüm hastalık boyunca yada hastalığın belirli dönemlerinde kullanılmış ve konvansiyonel ventilasyona göre, ventilator tedavi süresini kısalttığı ve belirli yaş gruplarında bazı komplikasyonlan azalttığı gösterilmiştir. Ancak halen hangi PTV modunun hangi yaş grubunda ve hastalığın hangi döneminde daha etkili olduğu konusu netlik kazanmamıştır. Çalışmamızda RDS nedeniyle mekanik ventilasyon gerektiren ve on tanesi 1000 gramdan daha az doğum ağırlığına sahip olan toplam 39 çok düşük doğum ağırlıklı bebeğe sürfaktan replasman tedavisini takiben, akut dönemde SIPPV ve ventilatörden ayırma döneminde SIMV uygulanmış ve oksijenasyon, ventilasyon ve komplikasyonlar üzerine olan etkileri prospektif olarak araştırılmıştır. Mekanik ventilasyon tedavisine SIPPV modunda başlanılan hastaların PIP değerleri 16-18 cmH20 düzeylerine inildiğinde SIMV moduna geçilmiştir. SIMV modunda iken hız basamaklı olarak azaltılarak ventilator desteği kesilmiştir. Çalışma süresince düzenli aralıklarla kan gazlan, MAP, FİO2, PIP, TV ve MV değişimleri ile gelişen komplikasyonlar izlenmiştir. Sonuçlar toplam ve iki farklı doğum ağırlığı grubuna göre (<1000 g, 1000-1500 g) değerlendirilmiştir. Çalışmaya alınan tüm bebeklere ortalama 2.9 ± 1.4 (1-8) saatte sürfaktan tedavisi uygulanmış ve ardından SIPPV modunda mekanik ventilasyona başlanmıştır. Ortalama 5.8 ± 4.9 saatte SIPPV'den SIMV moduna geçilen bebeklere, ortalama 73.7 ± 173.1 (8-1080) saat mekanik ventilasyon uygulanmıştır. Yaşayan bebekler ortalama 51.2 ± 30.8 gün, ölen bebekler ise ortalama 29.5 ± 35.4 gün hastanede kalmışlardır. Tüm bebeklerde ventilator tedavisinin 1. saattinde MAP, PIP ve Fi02 değerlerinde belirgin bir düşme (p=0.0001, p=0.0007, p=0.0000) gözlenmiş ve bu düşüş 85çalışma süresince devam etmiştir. Çalışma süresince TV ve MV değerleri sabit kalmıştır. Gelişen komplikasyonlar açısından iki doğum ağırlığı grubu arasında bir fark saptanmamıştır. Hiçbir olguda ventilator tedavisi sırasında sedasyon ya da paralizi gerekmemiş ve hiçbir bebekte pulmoner hava kaçağı sendromu gelişmemiştir. Toplam 4 bebekte PVL gelişmiştir (%10.2). Grade Ü > ICH ise %12.8 oranında görülmüştür. Toplam 12 olgu ile %30.8 oranında PDA saptanmış ve sadece bir olguda medikal tedaviye yanıt alınamayarak cerrahi tedavi uygulanmıştır. Stage > 2 NEC gelişen 1320 g ve 1380 g ağırlığındaki iki bebekte perforasyon geliştiği için operatif tedavi uygulanmıştır. BPD, pulmoner hemoraji ve ROP yalnızca bir bebekte, sekonder pnömoni ise 3 bebekte görülmüştür. Sepsis, %20.5 oranında toplam 8 bebekte gelişmiştir. Üç tanesi <1000g olmak üzere toplam 8 bebek kaybedilmiştir. Bunlardan yalnızca 1000-1500 g doğum ağırlığı grubundaki iki bebeğin ölüm nedeni, BPD ve PPH'ye bağlı olarak solunumsal kaynaklı olmuştur. Solunum dışı nedenlerle kaybedilen diğer bebekler, her iki doğum ağırlığı grubunda eşit sayıda yer almışlardır. Doğum ağırlığı <1000 g olan gruptaki üç bebekten ikisi kandida septisemisi ve yaygın damar içi pıhtılaşmasına bağlı olarak yaşamın 3. ve 4. günlerinde, diğeri ise kardiyopulmoner arrest nedeniyle yaşamın 3. gününde kaybedilmiştir. Doğum ağırlığı 1000-1500 g arasında olan bebeklerden, biri multiorgan yetmezliği nedeniyle 48. günde kaybedilmiştir. Grade IV ICH' si olan diğer iki bebekten biri sepsis nedeniyle 104.günde, diğeri ise multiorgan yetmezliği ile 23. günde kaybedilmiştir. Toplam mortalite oranı %20.5, BPD, stage > 2 NEC, grade > 2 ICH ve PVL gelişen bebekler çıkarıldığında yaşayan olgulardaki major morbiditesiz sağ kalım oram %74.2 olarak saptanmıştır. Sonuç olarak, RDS'nin akut döneminde SIPPV ile tedaviye başlanıp SMV modu ile mekanik ventilatörden ayırmanın, çok düşük doğum ağırlıklı ve 1000 gramın altındaki bebeklerde yeterli oksijenizasyon ve ventilasyonu sağladığı, farmakolojik paralizi gereksinimi, ventilator tedavi süresi ve komplikasyonlan göreceli olarak azalttığı saptanmıştır. Yalnızca SIPPV yada SIMV modunun kullanıldığı çalışmalarla karşılaştırıldığında ek bir komplikasyona yol açmadığı, ayrıca pulmoner hava kaçağı, kronik akciğer hastalığı, BPD, PDA, sedasyon ve farmakolojik paralizi gereksinimi ve ventilator tedavi süresi üzerine daha yararlı etkilere sahip olduğu görülmüştür. Yaygın kullanımı için daha çok olguyla yapılacak kontrollü klinik çalışmalara gerek bulunmakla birlikte, bu deneyimimizin bundan sonraki PTV uygulamalarına yeni bir boyut kazandıracağım düşünmekteyiz. 86