Elektif sezaryen operasyonlarında uygulanan epidural anestezide bupivakain-fentanil ve bupivacain-klonidin kombinasyonlarının etkinliğinin karşılaştırılması

Abstract

ÖZET Amaç: Epidural yolla uygulanan opioidler etkili analjezi sağlar fakat yan etkilerinin sıklığı hakkında çeşitli yayınlar vardır. Bir 0:2 agonist olan klonidin epidural yolla uygulandığında opioid mekanizmadan farklı bir yolla analjezi oluşturur(l,2). Dayanılmaz doğum ağrısında epidural klonidin uygulaması ile; maternal hipotansiyon, aşın sedasyon, kardiyotakograf anomaliliği gibi yan etkiler gözlenmeden ağrının tamamen ortadan kalkdırılabildiği ileri sürülmektedir(3). Bu çalışmada sezaryen operasyonlarında bupivakain ve klonidin kombinasyonu ile bupivakain ve fentanil kombinasyonunun etkisi ve emniyetini karşılaştırmak ve klonidinin uygun bir analjezik olup olmadığım araştırmayı amaçladık. Yöntem:Etik kurulun ve gebelerin onayı alındıktan sonra sezaryen planlanan, 18 yaşından büyük ASA I-II 40 gebe çalışmaya alındı. Epidural bloktan önce periferik damar yolu açılarak lOml/kg izotonik sıvı infüzyonu yapıldı. Oturur pozisyonda L3-4 aralık tespit edilerek, direnç kaybı yöntemi ile epidural kateter yerleştirildi, epidural aralıkta 3cm olacak kadar kraniyale doğru ilerletildi. Test doz 3ml %0,5'lik bupivakain verildikten sonra randomize olarak 16ml %0,5'lik bupivakain ve 150ug klonidin veya 16 mi %0,5'lik bupivakain ve 50ug fentanil uygulandı. Pinprick ile T4 seviyesinde duyusal blok geliştiğinde operasyona izin verildi. İşlemden önce, test doz ve tam dozu takiben, daha sonra da 5 dk' da bir kan basıncı, kalp hızı ve solunum sayısı ölçülüp kaydedildi. Ağn düzeyi 10 cmlik VAS ile, motor blok bromage skalası ile, sedasyon 5 point skala ile değerlendirildi. Bulantı, kusma, ağız kuruluğu, kaşıntı, solunum depresyonu gibi yan etkiler kaydedildi. Yeni doğan 1 ve5 dk APGAR skoru ve umblikal kan gazı ile değerlendirildi. Postoperatif dönemde vital parametreler,Bromage, VAS ve 5 point skala; ilk saat 15 dakikada bir daha sonra ilk analjezik gereksinime kadar saat başı değerlendirildi ve kaydedildi. Sonuçlar Anova, Student-NewmaaJKeuls, Student's t, Mann Whitney testleri kullanılarak değerlendirildi. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Demografik veriler her iki grupta benzerdi. Analjezi başlangıcı klonidin grubunda fentanil grubuna göre daha çabuk (sırasıyla;6.14±1.27, 16.10±3.14 dk), analjezi süresi daha uzun(sırasıyla 332.75±37.283, 228.25+29.013 dk) bulundu. Klonidin grubunda VAS değerleri anlamlı olarak daha düşük oldu. Kan basma ve kalp hızı klonidin grubunda bazal değerlere göre düşme gösterdi fakat klinik olarak hipotansiyon her iki grupta dörder hastada 50gözlendi; her grupta ikişer gebe 5 mg iv. efedrin ile tedavi edildi. Kalp hızı iki grupta da birer hastada 60aum /dk'nın altına düştü; iki olguda da tedavisiz spontan olarak düzeldi. Yenidoğan değerlendirmesinde: APGAR skorları ve kan gazı değerleri gruplar arası anlamlı fark göstermedi. Sonuç: Sezaryen girişimlerinde epidural anestezi uygulamalarında klonidin ile bupivakain kombinasyonunun analjezik etkinlik ve süre yönünden fentanil ve bupivakain kombinasyonuna üstün olduğu saptandı. 51

SUMMARY Background: Epidural opioids provide an efficient analgesia, unfortunately there has been numerous reports on the incidence of side effects. Epidural administration of clonidine, an ct2 agonist produce pain relief through an opiate independent mechanism(l,2). Epidural clonidine for intractable labour pain resulted in a complete pain relief with no side effects like maternal hypotension, excessive sedation or cardiotachograph abnormality(3). The aim of this study was to compare the safety and efficacy of bupivacaine and clonidine with bupivacaine and fentanyl to assess if clonidine would be a suitable analgesic agent during cesarean section (C/S). Method: After informed consent and institutional approval, 40 pregnant women(ASA I-II) older than 18 years of age, scheduled for C/S were studied. Saline 10ml/kg was infused via a peripheral vein prior to epidural block. With the patient in the sitting position, lumbar epidural block was performed by the loss of resistance technique at the L3-4 interspace and the catheter threaded 3 cm into the epidural space. A test dose consisting of 15 mg (3ml) bupivacaine was enjected epidurally, after which 16 ml of 0,5 % bupivacaine with 150ug clonidine or 16 ml of 0,5 % bupivacaine with 50 ug fentanyl was administered randomly (injected total volume=20 ml). Skin incision was initiated when a sensory level of T4 was achieved, as determined by pin prick. Blood pressure, heart and respiratory rate were measured before the procedure after the test dose and total dose and at 5 min. intervals afterwards. Efficacy of anaesthesia was evaluated using a 0-10 visual analogue scale (VAS), motor block was assessed using Bromage scale and the sedation was scored using a five point scale. Adverse effects including nausea, vomiting, dizziness, xerostomia, pruritus and respiratory depression were documented. After delivery neonatal condition was measured using 1 and 5 min. APGAR scores and umblical blood gases. Vital parameters, Bromage, VAS and five point scale for sedation were asessed at 15 min. intervals in the first hour postoperatively and than every hour until the first analgetic request. Statistical analysis was made with Anova, Student Newman Keule, Student's t and ManWithney tests. P<0,05 was considered significant. 52Results: Demographic data were smilar in both groups. Onset of analgesia was faster (16.14+1.27 vs. 16. 10±3. 14 min.) and duration of analgesia was greater (332.75+37.283 vs. 228.25±29.013 min.) in the clonidine group (p<0.05). Patients in clonidine group experienced significantly lower pain scores than did patients in fentanyl group. Decrease in mean arterial blood pressure (MAP) and heart rate when compared with basal measurements were statistically significant in the clonidine group although hipotention developed in four patient in each group and two of them in both groups were treated with 5 mg ephedrine iv and one patient in each group had heart rate <60 beats/min resolving without treatment. There were no difference in APGAR scores/Of umblical cord blood gasses and acid base values between the two groups. Conclusion: A single epidural bolus of clonidine 150 ug combined with bupivacaine during cesarean section enhances and prolongs significantly the analgesic effect of bupivacaine, delaying the time of first analgesic requirement. Furthermore side effects are not harmful for the mother or the newborne. In the present study the addition of clonidine resulted in quicker onset and longer duration of analgesia. 53