Yumuşak dokunun ve yumuşak dokuya yönelik cerrahi girişimlerin kraniofasial morfoloji ve kemik gelişimi üzerindeki etkisi (Ratlarda deneysel çalışma)

Abstract

Özet: Kraniofasial bölgenin gelişimi sırasında oluşan anormallikler fonksiyonel bozukluklar yanında baş boyun gibi bir bölgede ciddi estetik sorunlara da yol açtığından, bu gelişimi etkileyen faktörler plastik cerrahların ilgisini çeken bir konu olmuştur. Kraniofasial bölgedeki kemik yapının büyüme ve gelişmesinin anlaşılmasına yönelik yapılan çalışmalarda kemik büyümesinin sadece kemik ve onu çevreleyen kemiğe ait yapılarla sınırlı olmadığı anlaşılmıştır. Büyüme bütün parçaların birbirleriyle etkileşerek, uyum içinde ortak bir fonksiyonu yerine getirecek şekilde gelişmeleriyle sağlanır. Buna dayanarak kraniofasial kemik gelişiminin yumuşak dokuya ait faktörlerle de ilişkili olduğunu düşünmek mümkündür. Çalışmamızda temel amaç kraniofasial kemik gelişimi üzerinde etkili olduğunu düşündüğümüz yumuşak dokuya ait faktörlerin etkilerinin belirlenmesi ve klinik olarak bunları kontrol edip yönlendirerek gelişimin istenen yönde düzenlenebilmesine olanak tanımak olmuştur. Bu amaçla temporal, masseter, digastrik kasların, fasial sinir fonksiyonunun ve geniş subperiostal diseksiyonlann kraniofasial kemik gelişimi üzerindeki etkileri belirlendi. Ardından masseter kas yüzeyel parçası ve digastrik kas transpozisyonlan yapılarak kas fonksiyonunun kemik gelişimini yönlendirmekte kullanılıp kullanılamayacağı araştırıldı. Çalışmada 80 adet Spraque-Dawley türü erkek rat kullanıldı. Cerrahi girişim uygulanmayan kontrol grubu dışında yedi adet deney grubu oluşturuldu. Deney gruplarındaki ratlar cerrahi girişim uygulanabilecek en erken dönem olan 16-19 günlükken öpere edilerek sol taraflarına yumuşak doku diseksiyonu ve araştırılan yapıya yönelik ek girişim uygulanırken sağ taraflarına yalnızca diseksiyon uygulandı. Kas fonksiyonunun kemik gelişimi üzerindeki etkisinin araştırıldığı gruplarda ek girişim olarak digastrik, temporal ve masseter kas myotomileri yapıldı. Fasial sinir fonksiyonunun etkisini araştılan gruptaysa sol fasial sinir rezeksiyonu uygulandı. Kas fonksiyonunun kemik gelişimini yönlendirmekte kullanılabilirliğinin araştırıldığı gruplarda 68masseter kas yüzeyel parçası ve digastrik kas transpozisyonlan yapıldı. Subperiostal diseksiyonun etkisinin araştırıldığı grupta sol maksiller kemik üzerinde diseksiyon yapılırken sağ tarafa girişim uygulanmadı. Katlar gelişme döneminin tamamlanma zamanı olan 3. Ay sonuna kadar standart şartlarda ve aynı diyetle beslendi. 3. Ay sonunda her deney grubunda yer alan ratlarm sağ ve sol taraflarından elde edilen osteometrik ölçümlerin karşılaştınlmasıyla uygulanan ek girişimle fonksiyonu ortadan kadından veya değiştirilen yapının kemik gelişimi üzerindeki etkisi belirlendi. Sağ taraftan elde edilen osteometrik ölçümlerin kontrol grubuyla karşılaştınlmasıyla da yumuşak doku diseksiyonunun kemik gelişimi üzerindeki etkisi ortaya kondu. Buna ek olarak kraniofasial bölgeye yönelik cerrahi girişimlerin genel gelişim üzerindeki etkisi bu gruplarda yeralan ratlann vücut ağırlıktan hiçbir cerrahi girişim uygulanmayan kontrol grubuyla karşılaştınlarak belirlendi. Uygulanan cerrahi girişimin ve buna bağlı kaslar arasındaki değişen fonksiyonel dengenin kas yapısı üzerindeki etkilerinin belirlenmesi için kas ağırlık ve fibril hacmi ölçümleri (KFH) yapılarak iki taraf arasında karşılaştırma yapıldı. Sağ ve sol taraftan elde edilen kasa ait verilerin kontrol grubundan elde edilen verilerle karşılaştınlmasıyla da diseksiyon ve diseksiyon+ek cerrahi girişimin kas gelişimi üzerinde yarattığı değişiklikler belirlendi. Sol temporal myotomi yapılan grupta yeralan ratlann morfolojik özellikleri değerlendirildiğinde malokluzyon oluştuğu, sol mandibular koronoid çıkıntının hipoplazik olduğu, temporal fossanın derinliğinin azaldığı, temporal hattın öne doğru yer değiştirdiği, zigomatik arkın daha kısa ve deforme olduğu görüldü. Osteometrik ölçümlerde sol taraftan elde edilen verilerin sağ tarafa nazaran daha düşük olduğu fakat temporal fossanın daha gerisini ilgilendiren osteometrik ölçümlerde aradaki farkın azaldığı bulunmuştur. Mandibular kondu boyutlan ile ilgili ölçümlerde iki taraf arasında fark saptanmamıştır. 69Sol masseter myotomisi yapılan grupta morfolojik gözlemler ve osteometrik ölçümler sonucunda zigoma, maksilla ve mandibula başta olmak üzere kraniofasial kemik gelişiminin myotomi yapılan sol tarafta sağa nazaran daha geri olduğunu göstermiştir. Masseter kasın origosu olan zigomatik kemikten posterior yönde uzaklaşıldıkça iki taraf arasındaki farkın azaldığı ve bu bölgedeki osteometrik ölçümler arasında istatistiksel olarak fark olmadığı saptanmıştır. Sol digastik kas myotomisi yapılan grupta iki taraf arasında kranial kemik gelişimi arasında fark saptanmazken, digastrik kasın direk ilişkili olduğu mandibulaya ait osteometrik ölçümlerden mandibulamn uzunluğu ile ilgili olanların myotomi yapılan tarafta daha düşük olduğu bulunmuştur. Myotomi ile kas fonksiyonunun ortadan kaldırılarak kasın yüz kemik gelişimi üzerindeki etkisininin belirlendiği bu üç deney grubunda sağ ve sol taraftaki kasların ağırlıkları, fibril hacmi ölçümleri arasında myotomi yapılan kaslar dışında farklılık gösteren yoktur. Her grupta myotomi yapılan kasın ağırlık ve KFH ölçümleri sağlam taraftaki eşdeğerinden daha düşük bulunmuştur. Bu sonuç araştırılan kasın myotomi yapılan tarafta atrofı gösterdiğini yani fonksiyonunun istenen şekilde ortadan kaldırıldığını da gösterirken myotomi yapılan taraftaki diğer kasların artan iş yüküne hipertrofiyle değil muhtemelen kas liflerinin niteliğindeki değişimle cevap verdiğini düşündürmüştür. Digastrik kas transpozisyonu yapılan grupta yapılan osteometrik ölçümler digastrik kas myotomisi yapılan grupla kıyaslandığında kasın etkisinin transpozisyon sonrası beklenenden daha âz olduğu görüldü. Kasla ilgili veriler transpozisyon sonrası kasın etkisinin azalmasını açıklayacak yapısal bir değişiklik olmadığını gösterdi. Kasın kemik üzerindeki etkisinin azalmasının kas ? fonksiyonundaki azalmaya bağlı olduğu bununda kasın elektriksel aktivitesinin azalmasından kaynaklanabileceği sonucuna varıldı. 70Kasın etki gösterdiği kemik yapı üzerinde uyguladığı mekanik kuvvetin yönünün değiştirildiği masseter kas yüzeyel parçasının transpozisyonunun yapıldığı grupta yapılan osteometrik ölçümlerde iki taraf arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Kasla ilgili elde edilen verilere bakıldığında masseter kasın yapısında değişiklik olmadığı görüldü. Bu grupta beklenen sonucun oluşmamasının transpoze edilen kas parçasının yeterli mekanik gücü uygulayamamasına bağlı olabileceği düşünülerek bu çalışmanın ileride tüm masseter transpozisyonu yapılarak tekrarlanması planlandı. Fasial sinir fonksiyonunun dolayısıyla yüz kaslarının kraniofasial kemik gelişimi üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amacıyla sol fasial sinir rezeksiyonu yapılan grupta sol infraorbital kemik oluşumunda azalma olduğu gözlendi. Osteometrik ölçümler sol maksillaya ait ölçümlerin sağa nazaran daha geri olduğunu ortaya koydu. Diğer bölgelerin gelişiminde farklılık saptanmadı. Sol subperiosteal maksilla diseksiyonu yapılan grupta diseksiyon yapılan taraftaki maksillaya ait osteometrik ölçümler yapılmayan tarafa nazaran daha düşük bulundu. Bu bulguya ek olarak tüm gruplarda yalnızca diseksiyon yapılan sağ taraflardan elde edilen osteometrik ölçümleri kontrol grubundan elde edilenlerle karşılaştırıldığında daha düşük olduğunun belirlenmesi gelişme çağında yumuşak dokuda yapılan diseksiyonların bile kemik gelişimini olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir. Ayrıca tüm çalışma gruplarında yeralan ratların genel vücut gelişimleri de kontrol grubuna nazaran daha geri bulunmuştur. Elde edilen verilerle yüz kemik gelişiminin Moss'un fonksiyonel matriks teorisinde açıklandığı gibi fonksiyona bağımlı bir süreç olduğu myotomi, kas transpozisyonu ve fasial sinir rezeksiyonu yapılan gruplardan elde edilen verilerle doğrulanmıştır. Deney gruplarında mandibular gelişimde kondil uzunluğu ve genişliği diğer ölçümlere nazaran uygulanan girişimlerden daha az oranda etkilenmiştir ve bu sonuç kondil için genetik büyüme kapasitesinin diğer bölgelere nazaran daha önemli olduğu sonucunu ortaya çıkarmıştır. Bu sonuç fonksiyonun önemli bir faktör olmasıyanında bu teoride göz ardı edilen genetik büyüme kapasitesinin de önemli bir belirleyici olduğu ve bu faktörün öneminin her bölge için farklılık gösterdiğini ortaya koymuştur. Sonuç olarak kraniofasial kemik yapı, intrinsik büyüme potansiyeli yanında çevre yumuşak doku ve sinirler tarafından oluşturulan bir ortam tarafından şekillendirilmektedir. Bu ortam değiştirildiğinde kraniofasial kemik gelişiminde anormallikler ortaya çıkmaktadır. Cerrahi girişimlerle bu ortamın bozulması gelişimi negatif yönde etkilemektedir. Çalışmada ortaya konan sonuçlar kraniofasial kemik gelişimi sırasında oluşan anormalliklerin nedenlerinin anlaşılması ve klinik olarak düzeltilmesinde yol göstericidir.