Radius alt uç kırıklarında artroskopik yardımlı tedavi yöntemleri

Abstract

12. ÖZET 1996 yılının ocak ayı ile 1997 kasım ayı tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi acil servisine radius alt uç kırığı nedeniyle başvuran hastalardan iki kez kapalı redüksiyon girişimine rağmen, radyografik olarak kabul edilebilir redüksiyon elde edilemeyen ve açık redüksiyon planlanan radius alt ucu eklem içi kırıklı 34 hastanın, 34 el bileği çalışmaya dahil edildi. Hastalar yapılan kırık tedavi yöntemine göre iki gruba ayrıldı. 1. gruptaki hastalarda artroskopik yardımlı redüksiyon ve perkütan telleme uygulanırken, 2. gruptaki hastalarda, artroskopik yumuşak doku değerlendirmesi sonrası kapalı redüksiyon, eksternal fiksatör veya açık redüksiyon, internal tespit ve/veya eksternal fiksatör uygulandı. Her grup 17 hastadan oluşmaktaydı. 1. gruptaki hastaların 2'si bayan 15'i erkek ve yaş ortalaması 46.0 (18-65 yaş arası) idi. 2. gruptaki hastaların 7'si erkek 10'u bayan ve yaş ortalaması 48.375 (17-72 yaş arası) idi. Her iki grubun yaşlan arasında istatiksel anlamlı farklılık yoktu ( p=0.84 Mann- Whitney U). Tüm hastalara travmanın 4-8. gününde (ort. 5.8 gün) el bileği artroskopisi uygulandı. Her iki grupta da, üçer hasta izlem süreleri yetersiz olduğu için izlem parametreleri açısından değerlendirmeye alınmayıp, sadece başlangıç artroskopik inceleme sonuçlan açısından çalışmaya dahil edildi. Ortalama izlem süresi 1. grup için 15.6 ay (12-18 ay arası), 2. grup için 23.2 ay (25-12 ay) idi. Artroskopik değerlendirme sonrası saptanan interossöz bağ yaralanmaları Geissler'in artroskopik sınıflama sistemi modifiye edilerek ve TFCC yaralanmalan Palmer'ın travmatik TFCC yaralanmaları sınıflama sistemine göre sınıflandırıldı. Ekstrensek bağ yaralanmaları ise kanama ve incelme, kısmi yırtık, tam yırtık olmak üzere evrelendirildi. Ameliyat öncesi ve sonrası radyografik incelemeler yapıldı. Her iki el bileği nötralde PA ve lateral, yaralanmış taraf el bileği ulnar ve radial deviasyonda PA, Seksiyonda ve ekstansiyonda lateral ve yumruk sıkar pozisyonda, süpinasyonda AP el bileği grafileri çekildi. 87Bu grafilerde: 1. Radial açılanma 2. Radial uzunluk 3. Radial kısalık (ulnar varyans olarak) 4. Volar ya da dorsal açılanma 5 Eklem yüzeyinin düzensizliği (Knirk'ün tariflediği subkondral kemik hattının devamlılığına göre). 6. Artritik değişiklikler (Knirk'ün tariflediği artrit evrelendirmesine göre) değerlendirildi Tüm el bileklerinde yumuşak doku yaralanması ve karpal instabilite açısından: 1. Karpal yükseklik oranı, 2. Karpal-ulnar mesafe oranı, 3. Skafoid ve lunatum eklem yüzleri arası mesafesi (skafolunat açıklık), 4. Skafoid ve lunatum eklem yüzeylerinin paralelliği, 5. Lateral interkarpal skafolunat, radiolunat, kapitolunat açılar, 6. Kortikal ring işareti değerlendirildi. Eksternal tespit materyallerinin ve perkütan tellerin çıkarılmasını takiben hastalara detaylı bir el bileği muayenesi yapıldı. El bileği instabilitesi için ağrılı bölgelerin palpasyonu yanında, klinik provakatif testler (Kirk-Watson testi, lunotrikuetral makaslama testi, ballotman testi uygulandı, midkarpal stres testi ve dinamik midkarpal stres testi) uygulandı. Distal radioulnar eklem ve TFCC ağrı ve instabilitesi değerlendirildi. El bileği hareket genişlik ölçümleri bir açı ölçer yardımı ile yapıldı. Klinik değerlendirmeler 3, 6, 12. aylarda ve son izlemde Cooney'in modifiye ettiği Green ve O'Brien klinik skorlama ve Sarmiento'nun sübjektif değerlendirmelere pronasyon kaybını ve kavrama gücü azalmasını ekleyerek modifiye ettiği Gartland ve Werley kötü puanlama sistemlerine göre yapıldı Tüm hastalarda artroskopik olarak SL bağın %50 (n=17) ve TFCC'nin %50 (n=17) en sık yaralanmış eklem içi yumuşak dokular olduğu saptandı. 34 hastanın 11 'inde (%32,3) LT bağın, 6'sında (%17,6) RSC bağın, l0'unda (%29,4) RSL bağın, 2'sinde (%5,8) ulnatrikuetral, 2'sinde (%5,8) ulnalunat bağın yaralanmış olduğu, 6 el bileğinde (%17,6) hiçeklem içi yumuşak doku lezyonu olmadığı, 5 el bileğinde (%14,7) bir yumuşak doku lezyonu olduğu, el bileklerinin %67,7'sinin iki veya daha fazla eklem içi yumuşak doku lezyonuna sahip olduğu saptandı. 8 el bileğinde (%23,2) skafoid kemikte, 6 el (%17,6) bileğinde lunatum kemiğinde travmatik kondral yaralanmalar saptandı. Her iki grupta yumuşak doku yaralanmalarının oranlan açısından anlamlı farklılık yoktu (P>0.05 Pearson Ki kare testi). Radyolojik parametrelerden radial uzunluk, radial angülasyon, radial kısalık, palmar eğim tüm hastalarda ameliyat sonrası kabul edilebilir redüksiyon şuurları içinde olacak şekilde düzeltildi. Gruplar arasında bu parametrelerin ameliyat öncesi, sonrası ve izlem değerleri arasında istatiksel anlamlı farklılık saptanmadı (P>0.05 Mann Whitney-U ve Pearson Ki kare test). Her iki grupta da bu parametreler açısından anlamlı redüksiyon kaybı izlenmedi (pX),05 Wilcoxon matched-pairs signed-ranks testi ). Kırık sonrası başlangıç radyografilerinde saptanmış radial kısalık ile artroskopik olarak saptanmış TFCC yaralanma sıkılığı arasında anlamlı ilişki saptandı p=0,04 Spearman korelasyon testi). Kırık sonrası radyografik ölçümlerin hiçbirisi yumuşak doku yaralanması tipi ve sıklığı açısından önceden belirleyici değildi (p> 0,05 Spearman korelasyon testi). Kırık sonrası radyografilerde skafolunat açının 70°nin üzerinde olması, skafolunat eklem mesafesinin 4 mm üzerinde olması ve kortikal ring işaretinin (SL disosiyasyon bulgularının) bulunması. Kınk iyileşmesi sonrası da SL instabilite bulgularının devam etmesi açısından belirleyici olarak bulundu (p<0,05 Spearman korelasyon testi). Artroskopik olarak evre 4 SL yaralanması saptanmış olan üç hastada, başlangıç anındaki grafilerde SL açı, birinde 65 *, birinde 74 ° diğerinde 80 ° ve skafolunat eklem mesafesi birinde 3 mm, birinde 4 mm, diğerinde 5 mm idi. Bu hastaların ikisinde aynı zamanda kortikal ring işareti de mevcuttu. Bu üç hastada da artroskopik olarak evre 4 SL bağ yaralanması ile beraber RSC bağ tam yırtığı ve RSL bağ tam veya kısmi yırtığı saptandı. Bu hastalarda kınk iyileşmesi sonrası da radyografik SL disosiyasyon bulgulan devam ediyordu ve klinik olarak SL bağ üzerinde ağn, Watson testi pozitifliği mevcuttu. Artroskopik olarak TFCC yaralanması olduğu saptanmış olan 1. grupta iki ve 2. grupta iki hastada olmak üzere 28 hastanın dördünde distal radioulnar eklem instabilitesi izlendi. Bu hastaların ikisinde aynı zamanda distal radioulnar eklem artrozu ve ulnar sıkışma 89sendromu da saptandı. Bu hasalardaki TFCC yırtıkları periferik yırtık ya da periferik yırtıkla kombine santral yırtıklardı. Knirk'ün evrelendirmesine göre ameliyat sonrası 1. grupta bir el bileğinde evre 2, 3 el bileğinde evrel, 2. grupta ise 2 el bileğinde evre 1, 3 'ünde evre 2., Tinde evre 3 eklem yüzey düzensizliği saptandı iki grup arasında ameliyat sonrası eklem yüzey düzensizliği evrelerinin oranlan arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.22 Pearson Ki kare testi). Birinci yıl sonunda Knirk'ün evrelendirmesine göre 1. grupta bir hastada evre 1, 2. grupta ise üçü evre 1, biri evre 3 olmak üzere dört hastada artritik değişiklik izlendi. Artritik değişikliler ile ameliyat sonrası izlenen özellikle 2 mm.' den fazla eklem yüzey düzensizliği basamaklanmaları ve 2 mm. 'den fazla ayrılma arasında istatiksel anlamlı ilişki saptandı (P=0.01 Spearman korelasyon testi). İki grup arasında artritik değişiklik izlenen hastaların oranlan arasında anlamlı farklılık yoktu. (pX).05 Pearson Ki kare testi ). Klinik ve fonksiyonel değerlendirmelerde 1 yıllık izlem sonunda modifiye Green- O'Brien puanlama sitemine göre 1. gruptaki hastalarda ortalama 84,6 (50-100) puan, 2. gruptaki hastalarda 77,5 puan elde edildi. Modifiye Gartland-Werley kötü puanlama sistemine göre ise 1. gruptaki hastalarda 4,143 puan, 2. gruptaki hastalarda ortalama 6,4 kötü puan el edildi. İki grup klinik ve fonksiyonel sonuçlarının oranlan arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05 Pearson'un Ki kare testi). 90