Denerve kasların nörotizasyonunda cerrahi tekniklerin ve nerve growth factor etkilerinin araştırılması (Ratlarda deneysel çalışma)

Abstract

Travma, cerrahi, tümörler, kompresyon, enflamatuar durumlar ya da enfeksiyonlar sonucunda hasar gören periferik sinir yapılarının onarımında anatomik, histolojik, patolojik olayların anlaşılması ve rekonstrüktif cerrahi yöntemlerinin gelişmesi ile periferik sinir lezyonlarının ve bunlara bağlı defektlerin onarımında büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak özellikle bazı travmatik durumlarda sinir innerve ettiği kastan avülsiyon şeklinde kopabilir, sinir çeşitli seviyelerden multifokal zarar görmüş olabilir, sinir brakial pleksus yaralanmalarında olduğu gibi daha yukarı seviyelerden hasar görmüş olabilir, geç sinir eksplorasyonlarında distal uç wallerian dejenerasyon sonucunda tamamen kaybedilmiş olabilir ya da santral sinir sistemi lezyonları denervasyona yol açabilir ve bu gibi durumlarda primer sinir onarımı mümkün olamaz. Bu gibi durumlardaki tedavi alternatifi olan nörotizasyon santral veya periferik sinir lezyonları sonucunda denerve olan motor veya duyusal bir bölgenin reinnervasyonu daha az klinik değeri bulunan fonsiyonel bir sinirin hasarlanan sinir yerine kullanılmasıdır. Denerve kasların nörotizasyonu için kullanılmakta olan başlıca nörotizasyon metodları direkt sinir implantasyonu ve sinir-kas pedikül implantasyonudur. Sinirlerin fasiküler yapılarını göz önüne alarak ana sinirin fasiküllerine ayrılarak kas yüzeyine yayılması ile daha etkin bir nörotizasyon sağlanabileceğini düşünülerek daha önce denenmemiş bir yöntem olan fasiküler sinir implantasyonu metodunu bu yöntemlere ek olarak geliştirdik. Nerve Growth Factor sinir iyileşmesini arttıran temel faktörlerden biridir. Sinir hücrelerinin hayatiyetini arttırır, aksonal büyümeyi hızlandırır, iyileşen sinirlerde aksonal yapıyı ve organizasyonu destekler ayrıca iskelet kası üzerine myojenik etkileri vardır. Periferik sinir iyileşmesi üzerine etkileri daha önce yapılan çeşitli deneysel çalışmalarla araştırılmış olsa da nörotizasyona olan etkilerinin literatürde yer almadığı görüldü. Bu 63özellikleri göz önüne alınarak NGF'nin nörotizasyon etkileri oluşturduğumuz deneysel modelde farklı nörotizasyon teknikleri ile birlikte araştırıldı. Rat soleus kası ve derin peroneal sinir kullanılan deneysel modelde direkt sinir implantasyonu, fasiküler sinir implantasyonu ve sinir-kas pedikül implantasyonu yöntemlerinin kullanıldığı ve aynı cerrahi yöntemlere ek olarak NGF uygulanan 6 grup oluşturuldu. Nörotizasyonun değerlendirilmesi için elektromyografı, tetanik ve seyirme kas gücü ölçümleri, kas ağırlıklar ve histopatolojik morfometrik ölçümler yapıldı. Tüm gruplarda normal kas ile karşılaştırıldığında çeşitli ölçülerde reinnervasyonun sağlanmış olduğu tespit edildi. Elektromyografık olarak fasiküler sinir implantasyonu grubunun daha erken dönemde daha yaygın reinnerve olduğu saptandı. Sinir-kas pedikülü implantasyonunun da etkin bir şekilde reinnervasyon sağladığı tespit edildi. Direkt sinir implantasyonu ile geç dönemde etkin bir reinnervasyon sağlansa da denervasyon bulgularının uzun sürmesi fonksiyonel sonuçları etkilemekteydi Aynı cerrahi işlemlerin uygulanıp ek olarak NGF enjeksiyonları yapılan grupların elektromyografık bulguları aynı dönemlerdeki diğer gruplara göre daha iyi bulundu. Kas gücü değerlendirmesinde sinir kas pedikülü grubu seyirme ve tetanik kasılma gücü ölçümlerinde normal kasın %65 ve %64'ü ile en iyi sonuçlan verdi. Fasiküler sinir implantasyonu istatistiksel olarak sinir kas pedikülü ile farklı sonuç vermedi. Direkt sinir implantasyonu her iki gruptan daha az güç üretmekteydi. NGF verilen gruplar aynı cerrahi işlem yapılan diğer gruplara oranla anlamlı şekilde daha fazla güç üretiği saptandı. En yüksek değer % 82 seyirme gücü ve %85 tetanik güç üretimi ile sinir-kas pedikül implantasyon grubunda bulundu. Kas ağırlıklarının ölçümleri ile ortalama olarak direkt sinir implantasyonu ile %75, fasiküler sinir implantasyonu ile %82 ve sinir kas pedikül implantasyonu ile %83 kas ağırlıklarının korunmuş olduğu saptandı. Aynı cerrahi işlemlere ek olarak NGF uyguladığımız 64gruplar ise anlamlı olarak daha iyi kas kitlesi korunduğu bulunmuştur. Fasiküler sinir implantasyonu ve sinir-kas pedikülü implantasyonu arasında anlamlı bir fark bulunmazken bu iki grupta direkt sinir implantasyonundan daha üstün bulundu. Histopatolojk olarak asetilkolinesteraz boyası ile yeni motor son plak gelişimi tespit edildi. Morphometrik inceleme sonucunda direkt sinir implantasyonu ve fasiküler sinir implantasyonu ile normal motor son plak bölgesindeki motor son plak yoğunluğuna yakın sonuçlatr elde edilirken sinir kas pedikülü ile daha yoğun bir motor son plak gelişimi olduğu saptandı. NGF uygulanan grupların hepsinde daha yoğun motor son plak gelişimi olduğu bulundu. Sonuçlar göz önüne alındığında çeşitli cerrahi yöntemlerle nörotizasyon ile denerve kasların reinnervasyonunun sağlanabildiği görüldü. Daha önce denenmemiş bir yöntem olan fasiküler sinir implantasyonu ise direkt sinir implantasyonundan daha başarılı sonuçlar veren sinir-kas pedikül implantasyonu metoduna yakın sonuçlar vermesi nedeniyle önemli bir alternatif olarak belirlendi. NGF'nin uygulandığı grupların aynı cerrahi işlemlerin yapıldığı gruplara göre daha iyi sonuçlar vermiş olması nörotizasyon için de etkin bir madde olduğunu kanıtlamıştır. 65