Sezaryen indüksiyonunda uygulanan süksinilkolin ve rokuronyumun anne ve yenidoğan üzerine etkilerinin propofol ve tiyopental etkisi altında karşılaştırılması

Abstract

45 ÖZET Obstetrik anestezide entübasyon, diğer hasta gruplarına göre birtakım farklılıklar taşımaktadır. Tüm hastalar, pulmoner aspirasyon açısından artmış risk altında kabul edilirler. Entübasyon sırasında krikoid basısı ve hızlı entübasyon dikkat gerektiren önemli noktalardır. Hızlı entübasyonda kas gevşemesi için yaygın olarak süksinilkolin kullanılmaktadır. Rokuronyum, hızlı etki başlangıçlı non-depolarizan bir nöromüsküler blokör ajandır ve hızlı indüksiyon için diğer non-depolarizan kas gevşeticilere göre daha uygundur. Hızlı indüksiyon için nöromüsküler blokörlerin yanı sıra, kullanılacak olan i.v. anestezik ajanlar da entübasyon kalitesini etkileyebilirler. Biz de çalışmamızda, bilinen yan etkileri nedeniyle, alternatif yöntemler aranılan, süksinilkolin ile bu amaç için uygun olabileceği düşünülen rokuronyumun entübasyon koşulları, anne ve yenidoğan üzerindeki etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. Bunu, rutinde kullanılan tiyopental ile entübasyon kalitesi üzerine etkisi olabileceği düşünülen propofol anestezisi altında değerlendirmeyi planladık. Çalışmamıza ASA I ve 11 risk grubundan, elektif koşullarda genel anestezi altında Sezaryen operasyonu uygulanması kararlaştırılmış olan 80 term gebe alındı. Olgular rokuronyum- propofol (R-P), rokuronyum-tiyopental (R-T), süksinilkolin-propofol (S-P) ve süksinilkolin- tiyopental (S-T) olmak üzere rastgele 20'şer olgudan oluşan 4 gruba ayrıldılar. Olgulara anestezi indüksiyonu sırasında; R-P grubunda; 2 mg/kg propofolu takiben 0.6 mg/kg rokuronyum, R-T grubunda; 5 mg/kg tiyopentali takiben 0.6 mg/kg rokuronyum, S-P grubunda; 2 mg/kg propofolu takiben 1.5 mg/kg süksinilkolin, S-T grubunda; 5 mg/kg tiyopentali takiben 1.5 mg/kg süksinilkolin uygulandı. Yirmi saniye sonra entübasyon hazırlığına başlanıp, yeterli koşullar oluştuğunda, krikoid basısı uygulanarak, entübasyon gerçekleştirildi. Entübasyon koşullan, Cooper ve arkadaşlarının kriterlerine göre değerlendirildi. Nöromüsküler ileti, el bileğinde ulnar sinir trasesine yerleştirilen elektrodlardan traine-of-four (TOF) formunda 60 mA lik uyan verilerek ve adductor pollicis kasındaki motor yanıt incelenerek değerlendirildi. Fetus çıktıktan sonra kan gazı analizi için arteriyel ve venöz kordon kan örnekleri alındı ve pH, Pa02, PaC02, HC03, 02Sat, 02Ct ve BE-ECF değerleri ölçüldü. Fetusun 1. ve 5. dak APGAR skorlan ile doğum ağırlığı kayıt edildi. Olgulann yaş, vücut ağırlığı, gebelik süresi ve ASA risk gruplanna göre dağılımı açısından gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmedi.46 Olguların motor yanıt maksimal deprese oluncaya kadar geçen süre ortalamaları karşılaştırıldığında; P-R grubu (90.00±23.30 sn), P-S (48.42±18.64 sn) ve T-S (57.50±16.53 sn) grupları ile ve T-R grubu (107.33±40.08 sn), P-S (48.42±18.64 sn) ve T-S (57.50U6.53 sn) grupları ile anlamlı olarak farklı idi (p<0.05). Olguların entübasyon skoru ortalamaları; P-R grubunda 8.20±1. 01, T-R grubunda 7.73±1. 33, P-S grubunda 8.1 1±1. 63 ve T-S grubunda ise 8.19±1.42 olarak bulundu. Entübasyon skoru ortalamaları açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Rokuronyum ve süksinilkolin uygulanan gruplar ayrı ayrı değerlendirildiğinde, entübasyon skorları arasında anlamlı farklılık yoktu. Fakat vokal kordlann durumu değerlendirildiğinde; skor rokuronyum uygulanan gruplarda (n=30) 2.57±0.73 iken süksinilkolin uygulanan gruplarda (n=35) 2.91±0.37 olarak bulundu (p<0.05). Çene gevşemesi değerlendirildiğinde ise sonuçlar ardışık olarak 2.97±0.18 ve 2.71±0.62 olarak bulundu (p<0.05). Olgular vokal kordlann durumu açısından propofol (n=34) ve tiyopental (n=31) kullanımına göre gruplandırıldıklarında elde edilen değerler ardışık olarak 2.85±0.50 ve 2.65±0.66 olarak bulundu (p<0.05). Yenidoğan doğum ağırlığı (gr), bebek çıkana kadar geçen süre (sn) ortalamaları, kordon kan gaz analiz değerleri açısından gruplar arasında farklılık yoktu. Yenidoğan 1. ve 5. dak APGAR skor ortalamaları benzerdi. Çalışmamız sonucunda, süksinilkolinin adductor pollicis kasında rokuronyuma göre daha hızlı nöromüsküler blok oluşturduğunu, fakat adductor pollicis kasında nöromüsküler bloktaki farklılığın 42. sn civarında gerçekleştirilen entübasyonun kalitesi üzerine çok fazla etkisi olmadığını gözledik. Bu durumun, farenks ve larenks kasları da dahil olmak üzere, baş-boyun bölgesi kaslarının, adductor pollicis kasına göre daha hızlı gevşemesinden kaynaklanmış olabileceğini düşünmekteyiz. Bu sonuçlar ışığında, rokuronyumun, süksinilkolinin kullanımının sakıncalı olduğu, zor entübasyon düşünülmeyen olgularda sezaryen operasyonu sırasında hızlı entübasyon için kullanılabileceği sonucuna ulaştık. T.C. YÜKSEKÖİBETİRII S»M DOKÜÜÂHTASYOH B8EBKEZ'

47 SUMMARY Tracheal intubation of the patient in obtetric anesthesia has some different aspects compared to other patient groups. All of the patients are accepted as under the risk of pulmonary aspiration. Cricoid pressure during tracheal intubation and rapid-sequence intubation require special care. Commanly, succinylcholine is used for neuromuscular blockade in rapid-sequence intubation. Rocuronium is a rapid acting non-depolarizing neuromuscular blocker agent and more available for rapid-sequence induction compared to other non-depolarizing agents. Besides the neuromuscular blocker agents, the choice of i.v. anesthetic agents can also influence the quality of intubation during rapid-sequence induction. We aimed to study the effects of rocuronium as an alternative to succinylcholine that has some known side effects; on the intubation quality, mother and the fetus. We planed to perform this comparison under the effects of thiopental and propofol anesthesia which may influence the quality of intubation. We included 80 term pregnant patients in ASA risk status of I and II which are subject to cesarean section under general anesthesia and in elective conditions. Patients are divided into four groups of twenty patients in each group according to the usage of rocuronium-propofol (R-P), rocuronium-thiopental (R-T), succinylcholine-propofol (S-P) and succinylcholine- thiopental (S-T). During the induction of anesthesia, patients received R-P 0.6 mg/kg rocuronium following 2 mg/kg propofol in group R-P, 0.6 mg/kg rocuronium following 5 mg/kg thiopental in group R-T, 1.5 mg/kg succinylcholine following 2 mg/kg propfol in group S-P and lastly 1.5 mg/kg succinylcholine following 5 mg/kg thiopental in group S-T. The attempt for intubation started 20 seconds later following drug administration and performed after the achievement of appropriate conditions and with cricoid pressure. Intubation conditions were evaluated according to the criteria defined by Cooper et. al. Neuromuscular conduction was evaluated by the administration of 60 mA stimulus of train-of-four (TOF) pattern with the electrodes placed over ulner nerve trace at elbow region and motor response was measured in musculus adductor pollicis. After the delivery of the fetus arterial and venous blood samples from the umblical cord for the measurement of pH, PaC«2, PaC02, HCO3, OaSat, OîCt ve BE-ECF values. 1. and 5. min APGAR scores and birth weight of fetus are recorded. There was no significant difference between the groups according to the age, body weight, duration of gestation and ASA risk status.48 When we compared the time (sec) elapsed till the maximal depression of motor response, we found significant difference between the group P-R (90.00±23.30 sec) and groups P-S (48.42±18.64 sec) and T-S (57.50±16.53 sec) (p<0.05) and between the group T-R (107.33±40.08 sec) and groups P-S (48.42±18.64 sec) and T-S (57.50il6.53 sec) (p<0.05). Mean intubation scores were 8.20±1.01 in group P-R, 7.73Ü.33 in group T-R, 8.1Ü1.63 in group P-S and 8.19Ü.42 in group T-S. There was no significant difference between the groups according to intubation scores. When we grouped the patients according to the usage of rocuronium or succinylcholine, still there was no significant difference between the groups. But when we consider the condition of vocal cords there was a significant difference between the rocuronium (n=30, 2.57±0.73) and succinylcholine (n=35, 2.91±0.37) groups (p<0.05). The scores for jaw relaxation were 2.97±0. 18 in the rocuronium group and 2.71±0.62 in the succinylcholine group (p<0.05). When we grouped the patients according to the usage of propofol and thiopental, the condition of vocal cords were significantly different. The scores were 2.85±0.50 in the propofol group and 2.65±0.66 in the thiopental group (p<0.05). There was no significant difference between the groups according to the birth weight of the neonate (gr), the time to the delivery (sec) and the results of the blood gas analysis of the fetus. First and 5. min APGAR scores of the neonates were similar. We found that succinylcholine relaxes the adductor pollicis muscle earlier than rocuronium, but this has no significant effect on the quality of the intubation performed around 42 seconds. We think that this result is related to the earlier relaxation of the head and neck muscles including laryngeal and pharyngeal muscles compared to adductor pollicis muscle. According to these results we think that rocuronium can be used for rapid intubation during cesarean section unless the probability of difficult airway when succinylcholine is not apropriate.