Sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında intraperitoneal uygulanan düşük molekül ağırlıklı heparinlerin koagülasyon-fibrinoliz döngüsü üzerine

Abstract

ÖZET Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD) tedavisinde teknik ömür (technical survival) belirleyen en önemli faktörler, kateter problemleri ve periton membran yetmezliğidir. Periton Diyalizi (PD) sırasında periton boşluğuna verilen sıvı (diyalizat) ve tedavi süresince geçirilen peritonitler, periton membramnda yapısal değişikler oluşturarak periton yapısının ve işlevlerinin bozulmasına neden olur. Periton boşluğunda uygulanan diyalizat nedeni ile, damar içi düşük seviyeli DIC (yaygın damar içi koagulasyon) benzeri, bir koagulasyon-fibrinoliz döngüsü mevcuttur. SAPD sırasında kullanılan sıvı ve `plastisizer`lann uyardığı fibrin oluşumu, mezotel hücrelerinin fibrinolitik aktivitileri ile dengelenmeye çalışılır. Peritonit sırasında bu denge, fibrin birikimi yönünde ağır basar. Periton içi fibrin oluşumu, mezotel hücre dejenerasyonundan periton membran fibrozisine kadar giden bir süreçten sorumludur. Periton içi fibrin oluşumunun engellenmesi, periton membran yapışım ve fonksiyonunu olumlu yönde etkileyecektir. Son yıllarda düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)'ler antikoagulasyon amacı ile yaygın kullanım alam bulmaktadırlar. DMAH'lerin periton içi kullanımı, ilacın periton içinde ve sistemik alanda koagulasyon-fibrinoliz döngüsü üzerine etkisi konusunda yeterli bilimsel çalışma yoktur. SAPD hastalarında DMAH'lerin 30 gün süre ile periton içi kullanımının diyalizat ve plazmadaki koagulasyon-fibrinoliz parametreleri ve periton membran fonksiyonları üzerine olan etkilerini araştıran prospektif bir çalışma planlanmıştır. Bu çalışmada otuz günlük DMAH uygulamasının öncesinde (O.gün) ve sonrasında (30.gün) alman plazma örneklerinden tetkik edilen anti-Faktör Xa, D-Dimer, protrombin fragmanı 1+2 (Fİ +2), trombin-antitrombin kompleks (TAT) düzeylerinin 0. ile 3 O.gün örnekleri arasında anlamlı istatistiksel fark olmadığı saptanmıştır. Aynı parametreler, yine 0. ve 30.gün aldığımız diyalizat örneklerinde bakılan anti-Faktör Xa, D-Dimer, Fİ +2 düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir azalma saptanmıştır. Buna karşın diyalizat TAT değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma olduğu gözlenmiştir. Diyalizat TAT değerinin azalması DMAH'lerin periton içinde trombin oluşumu üzerine olan etkinliğini gösterirken, sistemik etkisiSnin olmaması DMAH'lerin peritondan emilememesine bağlı olduğunu düşündürmektedir. Otuz günlük DMAH uygulaması ile periton membran fonksiyonlarını gösteren Diyalizat(D)/Plazma(P) kreatinin ve net Ultrafiltrasyon (UF) miktarında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşmadığı, fakat diyalizatla olan protein kaybında istatistiksel olarak önemli olan bir azalma olduğu saptanmıştır. Fakat beklenmedik birsonuç olarak, plazma protein ve albumin miktarlarda istatistiksel olarak anlamlı olan bir düşüklük gözlenmiştir. SUMMARY The major determinents of technical survival in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) treatment, are catheter problems and peritoneal membrane failure. The number of peritonites experienced and the dialysis solutions applied during the Peritoneal Dialysis (PD) treatment, causes morphologic changes at peritoneal membrane, yielding functional and structural deteriorations in the membrane. Within the peritoneal cavity a coagulation-fibrinolysis cascade goes on, a condition similar to a low grade disseminated intravascular coagulation (DIC) at systemic circulation. The fibrin generation stimulated by the dialysis solutions and the plasticizers applied during CAPD, is tried to be compansated with fibrinolytic activity of mesothelial cells. During peritonites this equalibrium is changed on fibrin accumulation site. The generation of fibrin within the peritoneal cavity is responsible from a cascade of processes, starting from mesothelial degeneration to fibrosis of the peritoneal membrane. Prevention of intraperitoneal fibrin generation will support the reestablishment of the peritoneal structure and function. At recent years, Low Molecular Weight Heparins (LMWH) appear to have a wide application site for the aim of anticoagulation treatment. But still there is not enough scientific publications present on the subject of LMWH application intraperitoneally and its action on coagulation-fibrinolysis cascade going on intraperitonealy and intravascular circulation. We have constructed a prospective research about the effects of LMWH administration intraperitoneally to CAPD patients for 30 days, on the coagulation-fibrinolysis parameters in dialysate and plasma, and peritoneal membrane function. At the end of IP LMWH application for 30 days, we found out that there is no effect of LMWH on antifactorXa, D-Dimer, Fl+2, TAT parameters in plasma. When we test the same parameters at the dialysate samples obtained day 0 and 30 of LMWH application, the differences of antifactor Xa, D-Dimer, Fl+2 levels were not significant statistically except TAT values which showed a statistically significant drop. This result lead us to think that, LMWH has an inhibitory effect on thrombin generation intraperitoneally, but has no

sonuç olarak, plazma protein ve albumin miktarlarda istatistiksel olarak anlamlı olan bir düşüklük gözlenmiştir. SUMMARY The major determinents of technical survival in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) treatment, are catheter problems and peritoneal membrane failure. The number of peritonites experienced and the dialysis solutions applied during the Peritoneal Dialysis (PD) treatment, causes morphologic changes at peritoneal membrane, yielding functional and structural deteriorations in the membrane. Within the peritoneal cavity a coagulation-fibrinolysis cascade goes on, a condition similar to a low grade disseminated intravascular coagulation (DIC) at systemic circulation. The fibrin generation stimulated by the dialysis solutions and the plasticizers applied during CAPD, is tried to be compansated with fibrinolytic activity of mesothelial cells. During peritonites this equalibrium is changed on fibrin accumulation site. The generation of fibrin within the peritoneal cavity is responsible from a cascade of processes, starting from mesothelial degeneration to fibrosis of the peritoneal membrane. Prevention of intraperitoneal fibrin generation will support the reestablishment of the peritoneal structure and function. At recent years, Low Molecular Weight Heparins (LMWH) appear to have a wide application site for the aim of anticoagulation treatment. But still there is not enough scientific publications present on the subject of LMWH application intraperitoneally and its action on coagulation-fibrinolysis cascade going on intraperitonealy and intravascular circulation. We have constructed a prospective research about the effects of LMWH administration intraperitoneally to CAPD patients for 30 days, on the coagulation-fibrinolysis parameters in dialysate and plasma, and peritoneal membrane function. At the end of IP LMWH application for 30 days, we found out that there is no effect of LMWH on antifactorXa, D-Dimer, Fl+2, TAT parameters in plasma. When we test the same parameters at the dialysate samples obtained day 0 and 30 of LMWH application, the differences of antifactor Xa, D-Dimer, Fl+2 levels were not significant statistically except TAT values which showed a statistically significant drop. This result lead us to think that, LMWH has an inhibitory effect on thrombin generation intraperitoneally, but has nosystemic effect probably due to its unabsorbable nature from peritoneum. Application of LMWH for 30 days resulted no statistically significant recovery in D/P kreatinin, net UF values, but showed a significant recovery in protein loss in dialysate statistically. Unexpectantly, protein and albumin levels in plasma had dropped down statistically significant amounts. AMAC DMAH'lerin periton içi uygulanmasının diyalizat ve plazmadaki koagulasyon-fıbrinoliz döngüsü ile periton membranındaki morfolojik, fonksiyonel olası iyileşme üzerine olan etkilerinin incelenmesi amaçlandı. Biz bu çalışmamızda prospektif olarak 1 ay süre ile gece değişim sıvılarının içerisine enoxaparin koyarak İP DMAH'lerin gerek İP alanda gerekse de sistemik olarak koagülasyon-fibrinoliz parametrelerinin değiştirip değiştirmediğini araştırmayı planladık. Çalışmamızın diğer kolu ise periton içerisindeki fibrin oluşumunun mezotel hücreleri üzerindeki toksik etkisinin azalması-kalkması ile periton membran özelliklerinde olumlu yönde (solut geçirgenliği, protein kaybı) değişiklik olup olmadığının araştırılmasıydı.