İştahsızlık yakınması olan çocuklarda gastrointestinal motilite bozukluğunun ve prokinetik tedaviye yanıtın araştırılması

Abstract

ÖZET İŞTAHSIZLIK YAKINMASI OLAN ÇOCUKLARDA GASTROINTESTINAL MOTİLİTE BOZUKLUĞUNUN VE PROKİNETİK TEDAVİYE YANITIN ARAŞTIRILMASI AMAÇ : Çalışmamızda, iştahsızlık yakınması ile başvuran 1-14 yaş arası çocuklarda beslenme özelliklerinin anket çalışması ile, gastrointestinal sistem motilite bozukluklarının sintigrafik yöntem ile araştırılması, motilite bozukluğu saptanan olguların prokinetik ajanla tedaviye yanıtlarının, semptom, nutrisyonel antropometrik parametrelerdeki değişiklikler ve kontrol sintigrafik inceleme ile değerlendirilmesi amaçlanmıştır. HASTALAR VE YÖNTEM : İştahsızlık yakınması ile başvuran yaşlan 1.2 - 12.9 yaş (ortalama: 5.8 ± 3.0 yaş) arasında değişen 17'si kız, 19'u erkek 36 çocuk çalışmaya alındı. Anket soruları ile iştahsızlığın başlangıç zamanı, kilo kaybı veya alımı öyküsü, beslenme alışkanlıkları, acıkma süresi, atıştırma alışkanlığı, sıvı tüketimi, yemek seçimi, öğün sırasındaki davranışlar ve uzamış mide boşalma zamanını düşündüren yakınmalar sorgulandı. Doğum ağırlığı, beslenme, mevcut hastalık ve ilaç kullanım öyküsü, aile yapısı, ailenin eğitim düzeyi, antropometrik verileri ve yemek alışkanlıkları öğrenildi. Olguların antropometrik ölçümleri ve fizik incelemeleri yapıldı. Üç günlük diyet listelerinden kalori ve protein alımları hesaplandı. İştahsızlığa neden olabilecek organik nedenleri elemek amacıyla, gerekli görülen olgularda tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, idrar kültürü, sol el bilek grafisi, tiroid fonksiyon testleri, dışkıda parazit incelemesi, dışkıda yağ, redüktan madde ve alfa 1 antitripsin tetkikleri gerçekleştirildi. Tüm hastalara Technetium (Tc)-99m Tincolloid ile işaretli puding kullanılarak mide boşalma sintigrafisi çekildi. Mide boşalma zamanı 60. dakika sonunda midede kalan aktivite yüzdesi (% R60) olarak değerlendirildi. Çekimin 60. ve 90. dakikasında, 2., 4., 6. ve 24. saatlerinde tekrar görüntüleme alınarak ince barsak ve kolona geçiş görsel olarak değerlendirildi. Mide boşalma zamanı uzun bulunan hastalar rasgele iki gruba ayrılarak bir gruba trimebutin, diğer gruba da metoklopramid başlandı. Tedavinin 1 0. gününde sintigrafik inceleme tekrarlandı. Tedavinin birinci ayında, tedavi bitiminde veya altıncı ayında anket soruları ile olgular tekrar değerlendirildi. Tedavi sırasında aylık kontrollerde nütrisyonel antropometrik ölçümler tekrarlandı, kalori ve protein alımları hesaplandı. Tedavi öncesinde ve sonrasında iştahsızlık yakınması vizüel analog skala (VAS) ile derecelendirildi.BULGULAR : Çalışmaya alınan olgulardan, anneleri beslerken oyun oynayanlarda iştahsızlık üç yaşın altında başlamaktaydı (p=0.041). Aile fertleri ayrı ayrı zamanlarda yiyen, belirli sofra alışkanlığı olmayan olgu grubunda iştahsızlık üç yaşın altında başlamaktaydı. İştahsızlığın başlangıç yaşının diğer beslenme özellikleri ile ilişkisi saptanmadı (p>0.05). Olguların % 22.2'sinde kilo kaybı öyküsü mevcuttu. Kendi kendini beslemeye üç yaşın üzerinde başlayanlarda iki yaşında başlayanlara göre kilo kaybı öyküsü daha yüksek oranda bulundu (p=0.027). Atıştırma alışkanlığı olan olgularda kilo kaybı öyküsünün daha az görülmesi anlamlı bulundu (p=0.046). Kilo kaybı öyküsünün diğer anket sorularıyla ilişkisi saptanmadı (p>0.05). Olguların % 47.2'si anne sütünü altı aydan az almıştı. Anne ve babaların eğitim düzeylerinin çocukların beslenme özelliklerine, anne sütü alım sürelerine ve ek gıdaya geçiş zamanlarına etkisi saptanmadı (p>0.05). Kendi yiyenlerin ağırlık % std. ve boy % std. ortalama değerleri annesi tarafından beslenenlere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p=0.019, p=0.034). Diğer beslenme, öz ve soygeçmiş özelliklerinin nütrisyonel antropometrik verilere etkisi saptanmadı (p>0.05). Olguların % 63.9'unda malnütrisyon saptandı. İştahsızlığı ilk iki ayda ve iki-sekiz ay arasında başlayanlarda malnütrisyon oranı daha fazla idi, ancak bu fazlalık istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Kendisi yiyen çocuklarda, annesi besleyenlere göre malnütrisyon daha yüksek oranda saptandı (p=0.048). Çekirdek ailede yaşayanlarda malnütrisyon daha yüksek oranda bulundu (p=0.018). Çocukların beslenme özelliklerinin, anne sütü alma süresinin, ek gıdaya geçiş zamanının, ailesel özelliklerin kalori alımına etkisi saptanmadı (p>0.05). İştahsızlık yakınmasıyla getirilen olguların % 58.3'ünde (n=21) mide boşalma zamanı uzamış bulundu. Mide boşalma zamanı uzamış olgularda yaş ortalaması 7.2 ± 3.1 yıl iken normal olanlarda 3.9 ± 1.5 yıl idi. Mide boşalma zamanı uzun olan olguların yaş ortalaması daha yüksek idi (p=0.001). Mide boşalma zamanı uzamış olgularda malnütrisyon daha yüksek oranda saptandı (p=0.017). Bu olguların ağırlık % std. değerleri de mide boşalma zamanı normal olanlara göre düşüktü (p=0.030). Mide boşalma zamanının diğer antropometrik verilere etkisi saptanmadı (p>0.05). Mide boşalma zamanı uzamış olan grupta beslenme süresince masada oturanların kalori alımı daha fazla idi (p=0.036). % R60 değerleri ile radyoaktivitenin yanlanma ömrü arasında pozitif ilişki saptandı (r=0.875, p<0.01). Mide boşalma zamanı uzamış olgularda sintigrafik çalışmanın ikinci saatinden sonra aktivitenin daha yavaş ilerlediği görüldü. Prokinetik ilaçla tedavi sonrasında bu çocukların beslenme saatleri düzenli hale geldi, acıkma süreleri kısaldı, 15-30 dakikada beslenenlerin sayısı arttı.Tedavi sonrasında VAS ile derecelendirilen iştahsızlık yakınmasında azalma saptandı (p=0.012). Kontrol sintigrafik incelemede 16 olgunun 11 'inde % R60 değerlerinde düşme gözlendi (p=0.059). Tedavinin ilk iki ayında tedavi öncesine göre vücut ağırlığı ve boyda artış saptandı (p<0.05). Günlük kalori alımlarında, tedavi sırasında artış gözlendi ancak bu istatistiksel olarak gösterilemedi (p>0.05). SONUÇ : Olguların % 63.9'unda malnütrisyon saptanması, iştahsızlık yakınmasının daha fazla önemsenmesi gerektiğini göstermektedir. Günlük kalori alımının, alınması gerekene göre az bulunması iştahsızlığın kalori alımım etkilediğini düşündürmektedir. Olgularımızın % 58.3 'ünde mide boşalma zamanının uzamış bulunması, iştahsızlık yakınmasının etyolojisinde, gastrointestinal sistem motilite bozukluklarının önemli olabileceğini göstermektedir. Özellikle 4.1 - 10.3 yaşlan arasında iştahsızlığı olan çocuklarda, mide boşalma zamanını uzamış bulma olasılığımız daha yüksektir. Mide boşalma zamanı uzun olgularda malnütrisyon daha yüksek oranda idi. Ağırlık % std değerlerinin mide boşalma zamanı uzamış çocuklarda daha düşük saptanması bu parametrenin, bu grup çocukların izleminde değerli olduğunu düşündürmektedir. Radyoaktif maddenin yarılanma ömrünün % R60 değerleri ile pozitif ilişkili bulunması nedeniyle değerlendirmelerde yarılanma ömrü kavramının da kullanılabileceğini söyleyebiliriz. Mide boşalma zamanı uzamış olanlarda sintigrafik incelemenin ikinci saatinden itibaren aktivitenin daha yavaş bulunması, motilite bozukluğunun sadece midede sınırlı olmayıp ince barsak ve kolonu da etkilediğini göstermektedir. Prokinetik ilaçla tedavi sonrasında beslenme saatlerinin düzenli hale gelmesi, acıkma sürelerinin kısalması, 15-30 dakikada beslenenlerin sayısının artması, VAS ile değerlendirilen iştahsızlık yakınmasının azalması ve nütrisyonel antropometrik verilerin düzelmesi, prokinetik tedavi ile birlikte ekibimizin beslenme konusunda içerik ve davranış önerilerinin de yararını göstermektedir. Tıbbi ve davranışsal beslenme önerilerinin desteği ile prokinetik ajanlarla tedavi, alımı arttırılamayan ve istenilen büyüme sağlanamayan çocuklarda bir tedavi seçeneği olabilir. ANAHTAR KELİMELER : İştahsızlık, malnütrisyon, gastrointestinal motilite, mide boşalma zamanı, prokinetik

SUMMARY GASTROINTESTINAL MOTILITY DISORDERS AND RESPONSE TO THERAPY WITH PROKEVETIC AGENTS IN CHILDREN WITH POOR APPETITE AIM : In our study, evaluating 1-14 years old children, who admitted to hospital with poor appetite, with a questionnaire, investigating gastrointestinal motility disorders by scintigraphy, evaluating the response of children with delayed gastric emptying to prokinetic agents by alterations of symptoms, nutritional anthropometrical data and scintigraphic findings were aimed. PATIENTS AND METHODS : A total of 36 children with poor appetite, of which 17 were girls and 19 were boys and whose ages were between 1.2 - 12.9 years were enrolled in the study. In the questionnaire, beginning time of anorexia, history of losing or gaining weight, feeding customs, time interval between feeling hungry, snacking on between meals, fluid intake, food preferences, mealtime behaviors and symptoms of delayed gastric emptying were asked. Birth weight, feeding history, current diseases and drug usage, family structure, parental education level, anthropometrical data and feeding customs of the family were learned. Physical examination and anthropometrical measurements were performed. From the diet lists for three days, daily calorie and protein intake were calculated. For excluding the organic reasons beyond poor appetite, complete blood count, urinalysis, urine culture, roentgenogram for bone age, thyroid function tests, stool examinations for parasites, reducing substances, fat and alpha 1 antitrypsin were performed in required cases. In all children gastric emptying time was measured by using pudding labeled with Tc-99m Tincolloid. Gastric emptying time was expressed as the percentage of initial activity remaining at the 60th minute (R60 %). At 60th and 90th minutes, 2nd, 4th, 6th and 24th hours of the test, images were obtained to visually evaluate the passage of radioactivity to small intestines and colon. Children with delayed gastric emptying were divided into two groups randomly, metoclopramide was given to one group and trimebutine was given to the other. At the 10th day of treatment scintigraphic measurement was repeated. At the first month of therapy and at the end or at the sixth month of therapy patients were reevaluated with questionnaire. During the therapy nutritional anthropometrical measurement, calorie and protein intake calculationswere repeated monthly. Before and after the therapy poor appetite complaint was graded by visual analog scale. RESULTS : In the group of children whose mothers were playing games during feeding, poor appetite has started before three years of age (p=0.041). Also in children whose family members eat separately at different times, poor appetite has started before age of three. No relation was found between the time poor appetite has started and other feeding customs (p>0.05). In 22.2 % of cases there was a history of weight loss. In children who started to feed themselves after the age of three, history of weight loss was seen more frequently than the children who started at the age of two (p=0.027). In cases who were snacking on between meals, history of weight loss was significantly less seen (p=0.046). There was no relation between snacking on and the other feeding customs (p>0.05). In 47.2 % of the cases, breastfeeding was under six months. Education level of the parents had no effect on children's feeding customs, breastfeeding time and time of introducing solid foods (p>0.05). When compared to children who were fed by their mothers, weight and height standard %'s of the ones who feed themselves were lower (p=0.019, p=0.034). Feeding, patient and family history of children had no effect on nutritional anthropometrical data (p>0.05). Malnutrition was found in 63.9 % of the cases. In cases whose poor appetite has started in first two months or two-eight months of life, malnutrition was seen more frequently, but it wasn't significant (p>0.05). In children who were feeding themselves, malnutrition ratio was found significantly higher than the ones who were fed by their mothers (p=0.048). Malnutrition was found more in children of core families (p=0.018). Effect of the feeding customs, breastfeeding period, time of introducing solid foods and family properties of children was not found on daily calorie intake (p>0.05). In 58.3 % (n=21) of cases with poor appetite, gastric emptying time was found delayed. Mean age was 7.2 ± 3.1 years in cases with delayed gastric emptying and 3.9 + 1.5 years in cases with normal gastric emptying time, and in cases with delayed gastric emptying mean age was significantly higher (p=0.001). In these patients malnutrition was significantly more found (p^O.017). In these cases weight std % values were lower than the cases with normal gastric emptying (p=0.030). Gastric emptying time had no effect on other anthropometrical data (p>0.05). In the group with delayed gastric emptying time, calorie intake of the ones who were sitting at the table during feeding was more (p=0.036). Gastric emptying values (R60 %) was positively related to the half emptying time (t /a) (r=0.875, p<0.01). After the 2nd hour of scintigraphy, in cases with delayed gastric emptying the activitymoved more slowly through the gut. After the prokinetic therapy, mealtimes became regular, time intervals between feeling hungry decreased and number of children eating between 15- 30 minutes increased. After the treatment, grade of poor appetite complaint, evaluated by VAS, decreased significantly (p=0.012). In the control scintigraphy, R60 % values decreased in 11 of 16 cases (p=0.059). At the first two months of therapy, weight and height increased significantly (p>0.05). Daily calorie intake increased during the therapy, however it was not shown statistically (p>0.05). CONCLUSION : Because of malnutrition being seen in 63.9 % of the cases and daily calorie intake being significantly less than required, it can be said that poor appetite is an important complaint and it affects calorie intake. In 58.3 % of our cases, gastric emptying was delayed and this shows that gastrointestinal motility disorders may be important in the etiology of poor appetite. Especially in children with poor appetite between 4.1-10.3 years old, it is more likely to find gastric emptying delayed. In cases with delayed gastric emptying, malnutrition was significantly more. Weight std % values being lower in children with delayed gastric emptying suggests that this parameter can be valuable in follow-up of these children. Because t 1/2 and R60 % were positively related, it can be said that half emptying time also can be used in evaluation. Activity moving slower through gut in cases with delayed gastric emptying after the 2nd hour can suggest that motility disorder is not limited to the stomach and the gut is also involved. Because the mealtimes became regular, the time interval between feeling hungry decreased, the number of children eating between 15-30 minutes increased, the grade of poor appetite decreased and the nutritional anthropometrical data improved after the prokinetic therapy, it is thought that recommendations about feeding and prokinetic therapy is helpful. With the support of medical and behavioral feeding advices, prokinetic therapy can be a treatment alternative for children whose intake cannot be increased and in whom desired growth cannot be achieved. KEY WORDS : Poor appetite, malnutrition, gastrointestinal motility, gastric emptying, prokinetic