Deneysel kolorektal cerrahi modellerinde adhezyon önleyici bariyer hyalüronik asit ve karboksimetilsellüloz (Seprafilm)` un etkinliği

Abstract

55 ÖZET Abdominal operasyonlardan sonra %67-93 oranında gelişebilen intraabdominal yapışıklıklar uzun yıllardan beri ciddi bir klinik sorundur (1). Yapışıklıklar hastaların büyük bir kısmında ağrı, obstrüksiyon, reoperasyon güçlüğü ve infertilite gibi önemli cerrahi tablolar yaratabilmektedir (2, 3). Kolorektal ameliyatlar postoperatif adhezyonlann sık görüldüğü girişimlerdir. Kolorektal ameliyatlarının önemli bir kısmında gerek postoperatif komplikasyon gelişme sıklığının yüksek olması nedeniyle reoperasyon gerekmesi, gerekse ameliyat tekniği olarak birden fazla ameliyat gerekebilmesi ve ajdhezyonlar nedeniyle reoperasyon sırasında ve sonrasında artmış morbidite ve mortalite yüzdesi nedeniyle intraabdominal ve karın duvarında oluşan yoğun adhezyonların önlenmesi ile ilgili çalışmalar sürmektedir. Adhezyonların önlenmesine yönelik son yıllarda yapılan çalışmalarda özellikle iki yöntem öne çıkmaktadır: Farmakolojik ajanlar ve fizik bariyerler (1). Farmakolojik ajanlarla yapılan klinik ve deneysel çalışmalarda istenilen adhezyon önleyici etkinin tam olarak elde edilememesi nedeniyle, fizik bariyerlerle yapılan klinik ve deneysel ı çalışmalar ön plana çıkmıştır. Adhezyon oluşumunun engellenmesinde etkin olduğu ileri sürülen fizik bariyer ajanlarla yapılan klinik ve deneysel çalışmalarda, politetrafluoroetilen bariyerinin uygulandığı alana sütürle tespit edilme ve nonabsorbabl olması nedeniyle sonraki operasyonlarda çıkarılma zorunluluğu bulunmaktadır (37, 39). Okside-rejenere sellüloz ise aparoskopi ile kolayca uygulanabilir, organın şeklini izler ve sütüre ihtiyaç yoktur. Ancak, intraperitoneal karım varlığı herhangi bir yararlı etkiyi önleyeceği için oksidize-rejenere sellüloz, peritoneal yüzeye yerleştirilmeden önce hemostazm tam olarak sağlanması gerekir, çok az miktarda intraperitoneal kan varlığında bile adhezyon önleyici etkinliği sınırlıdır (33, 41, 42). Diğer taraftan adhezyon önleyici bir fizik bariyer olan ve hyalüronik asit ve karboksimetilsellüloz'dan oluşan Seprafilm son yularda birçok araştırmaya konu olmuş ve değişik cerrahi girişimleri takiben adhezyon gelişimini güvenle ve etkili bir biçimde önlediği ileri sürülmüştür (20, 25, 26, 54, 62, 63). Aşın kontamine ya da infekte abdominal cerrahi girişimlerde, adhezyon önlemenin doğal olarak çok daha fazla söz konusu olduğu ve prognoz açısından avantajlı olunacağı durumlarda Seprafilm'in etkinliği henüz -araştırıldığı kadarıyla- herhangi bir çalışmada irdelenmemiştir. Abdominal sepsiste adhezyon önleyici rolünün aydınlatılmasına gerek vardır. Bu deneysel çalışmamızda postoperatif adhezyonların sıklıkla geliştiği birbirinden tamamen farklı üç kolorektal cerrahi girişimi birer deneysel model haline56 getirerek, herbir cerrahi modelde Seprafilm'in adhezyon önleyici etkinliğini sorgulamaya çalıştık. Peritonektomi, Hartmann işlemi, intraabdominal infeksiyon ve ileostomi operasyonlarım simüle eden çalışma grupları kendi içlerinde kontrol ve tedavi grubu olarak ili bölüme ayrıldılar. Peritonektomi kontrol grubunda (n=10) 2 kadran peritonektomi uygulaması sonrası; herhangi bir adhezyon önleyici ve/veya intraperitoneal tedavi yapılmadı. Peritonektomi tedavi grubunda ise (n=10) 2 kadran peritonektomi uygulaması sonrası peritonektomi yüzeylerine ve karın insizyonu altına Seprafilm uygulandı. Bu - gruptaki denekler postoperatif 7.gün sakrifiye edildiler. Hartmann işlemi kontrol grubunda (n=10), sigmoid kolon rezeksiyonu, distal rektal güdük kapatılması ve proksimal kolostomi yapıldı. (Cerrahi işlem sonrası herhangi bir adhezyon önleyici ve/veya intraperitoneal tedavi yapılmadı. Hartmann işlemi tedavi grubunda ise (n=10), sigmoid kolon rezeksiyonu, distal rektal güdük kapatılması ve proksimal kolostomi yapıldı ve kolostomi çevresi, rektal güdük ijzeri ve karın insizyonunun altına Seprafilm uygulandı. Bu gruptaki denekler postoperatif 7.gün sakrifiye edildiler. CLP ile intraabdominal infeksiyon oluşturulan kontrol grubunda (n=10), 24 saat sonra segmental kolonik rezeksiyon ve ileostomi uygulandı. Cerrahi işlem sonrası herhangi bir adhezyon önleyici ve/veya intraperitoneal tedavi yapılmadı. CLP ile intraabdominal infeksiyon oluşturulan tedavi grubunda ise (n=10), 24 saat sonra segmental kolonik rezeksiyon ve ileostomi uygulandı ve peritonit şartlan altında ileostomi çevresi ve carın insizyonun altına Seprafilm konuldu. Bu gruptaki denekler postoperatif 5. gün sakrifiye adildiler. Tüm çalışma gruplarımızda Seprafilm'in postoperatif erken dönemlerde adhezyon önleyici bariyer materyali olarak etkili bir ajan olduğu, özellikle etkinliği konusunda boşluk olduğunu düşündüğümüz peritonit modellerinde de peritoneal adhezyonları önlemede faydalı bir ajan olduğu sonucuna hem makroskopik gözlemle hem de histopatolojik incelemelerle ulaştık. ` Cerrahın el izlerini ` önlemeye yönelik araştırmalar sürecektir. Diğer taraftan yüksek teknoloji, abdominopelvik cerrahi girişimlerde geniş kullanım alam bulmakta ve özellikle kanser cerrahisinde operasyonun boyutunu değiştirmektedir, fakat preklinik çalışmalarda intraperitoneal adhezyon oluşumuna katkılarına dair sonuç(lar)a rastlanmamaktadır. O halde, gelecekteki yönelimler adhezyon fizyopatolojisi ile klinik, uygulamaların kaçınılamayan ve sorun yaratan sonuçlarını birlikte etüt eden araştırmalara doğru olacaktır. J