Fallot tetralojili çocuklarda tam düzeltme operasyonu öncesi ve sonrasında sağ ventrikül fonksiyonlarının miyokardiyal performans indeksi(Tei İndeksi)kullanılarak değerlendirilmesi

Abstract

ÖZET FALLOT TETRALOJİLİ ÇOCUKLARDA TAM DÜZELTME OPERASYONU ÖNCESİ VE SONRASINDA SAĞ VENTRİKÜL FONKSİYONLARININ MİYOKARDİYAL PERFORMANS İNDEKSİ (TEİ İNDEKSİ) KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Giriş ve Amaç Fallot tetraloji(FT)li hastalarda tam düzeltme operasyonlarından sonra erken ve geç dönemlerde, çeşitli faktörler sonucunda sağ ventrikül fonksiyon bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarının değelendirilmesi amacıyla konvansiyonel anjiyografi ve radyonüklid anjiyografi gibi yöntemlerle ejeksiyon fraksiyonu ölçümleri yapılmış, ancak bu yöntemler invaziv teknikler olduğu için kullanım alanları sınırlı kalmıştır. Ekokardiyografik olarak ejeksiyon fraksiyonu ölçümüne dayanan sistolik fonksiyon değerlendirmesinin, spesifik geometrik şekiller üzerine değerlendirmeyi temel alması nedeniyle, kompleks ventriküler geometri gösterdiği için konjenital kalp hastalıklarında klinik değeri tartışmalıdır. Bu amaçla sistolik ve diastolik zaman intervallerini kombine eden miyokardiyal performans indeksi (MPI veya `Tei` indeksi), bazı konjenital ve akkiz kardiyak hastalıklarda global olarak sağ ventrikül fonksiyonlarının kantitatif değerlendirmesinde kullanılmıştır. Çalışmamızda FT'li hastaların operasyon öncesi ve operasyon sonrası dönemde miyokard performans indekslerini değerlendirmeyi, kontrol grubundaki sağlam çocuklarla bu değerleri karşılaştırmayı, bunun yanı sıra sağ ventrikül performansını etkileyebilecek preoperatif ve postoperatif ekokardiyografik ve anjiyografik bulgular ile operasyona ait faktörlerle, MPİ değerleri arasındaki ilişkileri ve MPl'ni etkileyen faktörleri araştırmayı amaçladık. Hastalar ve Yöntem Bölümümüzde Fallot tetralojisi tanısı alan 17 hasta (oralama yaş 52.4±47.8 ay) operasyon öncesi ekokardiyografi ve kateter anjiyografi ile değerlendirilmiş, aynı hastalardan 14'ü (ortalama yaş 55±42 ay) tam düzeltme operasyonu sonrası değerlendirmeye alınmıştır (1. grup). Arşiv kayıtlarından bulunan tam düzeltme operasyonu geçirmiş 41 olgu ve 1. gruptaki postoperatif 14 olgudan oluşan 55 olgu(ortalama yaş 73.8±46.8 ay) 2. grubu oluşturmuştur. Kontrol grubunda kardiyak patolojisi bulunmayan 63 çocuk (ortalama yaş 78 ± 56 ay) yer almıştır. MPİ ölçümleri için Doppler zaman intervalleri olarak; TR-TR süresi, triküspit akım-hız örneğinin bitiminden bir sonraki akım-hız örneğinin başlangıcına kadar geçen süre alınırken, ET süresi, pulmoner akım-hız örneğinin başlangıç ve bitişi arasındaki arasındaki süre olarak alındı. ICT+IRT süresi ise TR-TR süresinden ET süresinin çıkartılmasından elde edilmiş, bu sürenin ET süresine bölünmesiyle MPİ bulunmuştur. Bulgular Preoperatif FT'li grupta MPİ değeri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (sırasıyla 0.26±0.08 ve 0.20+0.02, p=0.03). Kontrol grubuna göre preoperatif FTTı olgularda MPİ'nin yüksek bulunması nedeniyle MPİ üzerinde etkili olabilecek parametrelere baktığımızda; MPİ ile yaş, vücut ağırlığı, boy, nabız sayısı, sistolik ve diyastolik kan basınçları, RV-PA basınç gradiyenti, VSD çapı, LVEF ve LVFK oranları, EKO ve anjiyo McGoon değerleri, anjiyo RV basıncı, anjiyo ortalama aort basıncı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Preoperatif FT'li olgularda RV-PA gradiyenti ile ICT+IRT, ET süreleri ve MPİ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p değerleri sırasıyla 0.95, 0.2, 0.44). 1. grubun preoperatif (17 olgu) ve postoperatif (14 olgu) değerlerinin karşılaştırmasında preoperatif dönemde 0.26+0.08 olan MPİ değeri, postoperatif dönemde 0.28±0.06 olarak bulundu, ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi. 2. grup olguları ve kontrol grubu arasında TR-TR ve ICT+IRT süreleri, E/A oranı ve MPİ değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken (p=0.0001), iki grup arasında ET süresinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.19). 2. grupta postoperatif MPİ 0.29±0.01 olarak saptandı ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p=0.0001). 2. gruptaki hastalarda operasyon yaşının ICT+IRT, ET ve TR-TR sürelerini, E/A oranı ve MPİ'ni etkilemediğini saptadık (p değerleri sırasıyla 0.85, 0.09, 0.24, 0.21 ve 0.32). Postop süre ile MPİ arasında ise istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptamadık (p=0.62). RVOT onarımında kullanılan materyallerin MPİ'ni etkilemediğini (p=0.27), ancak ET süresini etkilediğini saptadık (p=0.03). ET süresi, perikard yaması kullanılanlarda (N=38) 269.4±30.3 msn, dakron veya diğer vasküler greftlerinkullanıldığı hastalarda (N=15) 298.9±48.7 msn olarak bulundu (p=0.03). TY derecesiyle ET ve MPİ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p değerleri sırasıyla 0.93, 0.08). Buna benzer bir değerlendirmede, PY derecesiyle ICT+IRT ve ET süreleri ve MPİ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p değerleri sırasıyla 0.11, 0.44, 0.32). Bu gruptaki hastalarda RVOT anevrizması bulunan olgularla, RVOT anevrizması bulunmayan olgular karşılaştırıldığında, ICT+IRT süresinin ve MPl'nin istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek (0.40±0.09) olduğu saptandı (p değerleri sırasıyla 0.002 ve 0.011). 2. gruptaki erken ve geç postoperatif hastalarda RVP/LVP oranları ile Doppler zaman intervalleri ve MPİ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Sonuç Fallot tetralojili olgularda non-invaziv ve kolay uygulanabilir kantitatif bir yöntem olarak MPİ ile global sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirmesiyle, sağ ventrikül fonksiyonlarının preoperatif dönemden itibaren bozulduğu, postoperatif dönemde de fonksiyon bozukluğunun uzun süre devam ettiği saptanmıştır. Hastalardaki MPİ yüksekliğinde rol oynayan en etkili parametre olarak, ICT+IRT süresinin uzadığı görülmüştür. Preoperatif dönemden itibaren sağ ventrikül miyokardının izovolümik kontraksiyon ve relaksasyon sürelerindeki uzamanın postoperatif dönemde uzun süre devam ettiği gösterilmiş, uzun dönem takiplerin önemi ve gerekliliği ortaya konmuştur. Postoperatif Fallot tetralojili olgularda TY, PY, rezidüel VSD'den daha çok RVOT anevrizmasının, miyokard performansını bozan en önemli nedenlerden biri olduğu görülmüştür. MPİ üzerinde etkiliyecek faktörleri ve klinik izlemlerde MPİ'nin prognostik önemini araştıracak daha çok olgulu uzun süreli prospektif çalışmalar yararlı olacaktır.

SUMMARY EVALUATION OF RIGHT VENTRICLE FUNCTIONS OF CHILDREN WITH TOF AT PRE- AND POSTOPERATIVE PERIOD OF TOTAL CORRECTION BY THE USE OF MYOCARDIAL PERFORMANCE INDEX (TEI INDEX) Introduction and Objective After total correction of Tetralogy of Fallot, right ventricle dysfunctions occur at early and late postoperative period due to some factors, for the purpose of right ventricle functions measurement of ejection fractions were made by use of conventional and radionuclear angiography but since these tecniques are invasive they are not used widely. Since systolic function measurements depend on usage of geometric shapes, this tecnique can not be used clinically in complex congenital cardiac diseases. For this purpose myocardial performance index (MPI or `Tei` index) which combining systolic and diastolic time intervals, is used globally in some congenital and acquired cardiac diseases for quantitave evaluation of right venticle functions. In our study, we aimed to measure myocardial performance indexes of TOF patients at pre- and postoperative period, to compare these results with healthy controls, and to search effects of operational factors on right ventricle performance via pre- and postoperative echocardiography and angiography findings and to search relationship with MPI findings and to findout the ones that are affecting MPI. Patients and Method 17 patients with TOF (mean age 52.4+47.8 months) evaluated at preoperational period with echocardiography and catheter angiography and 14 of these patients reevaluated after total correction surgery (group 1). And group 2 consist of 41 patients who were evaluated at only postoperational period and 14 patients at postoperational period from group 1 (mean age 73.8±42 months). The control group consisted of 63 healthy children (mean age 78± 56 months). The TR-TR time, tricuspid flow velocity sampling time interval, ET time, pulmonary flow velocity sampling time interval were taken as Doppler time intervals for the MPI measurements. ICT+IRT time was determined by subtraction of ET time 10from the TR-TR time, and MPI was determined by the division of this figure by the ET time. Results In the preoperative TOF group MPI was significantly higher than control (0.26±0.08 and 0.20±0.02, respectively. P=0.03). When looking into the factors that could account for these higher values, no significant association was shown between MPI and age, weight, height, pulse rate, systolic and diastolic blood pressure, RV-PA pressure gradient, VSD diameter, LVEF and LVFS rates, echocardiographic measurements, angio McGoon values, angio RV pressure, angio mean aortic pressure. Also no significant association was found between the RV-PA gradient in preoperative TOF patients and ICT+IRT, ET times and MPI (p=0.95, 0.2, 0.44, respectively). A statistically significant change was determined in the preoperative group 1 patients and their postoperative weight, height, diastolic blood pressure, ET time, and RV-PA pressure gradient (p=0.005, 0.003, 0.005, 0.03, 0.0001, respectively. Mean follow-up time was 6±3.28 months). In the first group MPI value was 0.26±0.08 preoperatively, and 0.28±0.06 postoperatively (insignificant). TR-TR, ICT-IRT times, E/A ratio and MPI values were significantly different between the second group and control group (p=0.0001). However ET times were similar (p=0.19). Postoperative MPI was 0.29±0.01 in the second group, significantly higher then control (p=0.0001). Since ET time was similar in the control group, the difference in the MPI originated from the TR-TR and ICT+IRT times that were higher then in the control group. Age of surgery in the second group did not influence ICT+IRT, ET and TR-TR time intervals, E/A ratios and MPI values (p=0.85, 0.09, 0.24, 0.21 ve 0.32, respectively). There was no relationship between postoperative time and MPI (p=0.62). The type of material used in the repair of RVOT influenced ET time (p=0.03), but not MPI (p=0.27). ET time in patients with pericardial patches was (N=38) 269.4±30.3 ms, and (N=15) 298.9±48.7 ms in patients with Dacron or other vascular grafts (p=0.03). The degree of tricuspid regurgitation did not effect ET or MPI (p=0.93 and 0.08, respectively). Similarly, the degree of pulmonary regurgitation did not effect ICT+IRT, ET times and MPI (p=0.11, 0.44, 0.32, respectively). When patients in this group were stratified according to the presence of RVOT aneurysm, 11ICT+IRT intervals and MPI were significantly higher (by 0.40±0.09) in patients with an aneurysm (p=0.002, 0.011, respectively). No association was found between the RVP/LVP ratios, Doppler time intervals and MPI values in the 1st and 2nd group. Conclusion Utilizing an easy and non-invasive method of MPI measurement for assessment of right ventricular functions, it was determined that patients with TOF have a decline in RV functions starting preoperatively and lasting throughout the postoperative period. The factor having the most influence on the high MPI values was the prolongation of the ICT+IRT interval. It was shown that preoperative prolongation of isovolumic contraction and relaxation time periods are retained in the postoperative period, needing prolonged follow-up. Also, RVOT aneurysms were shown to be a significant contributor in the decline of myocardial functions. Clearly there is need for future research on other factors affecting MPI and its prognostic value. 12