Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) yapılan hastaların uzun dönem takiplerinde mortalite oranlarının klasik cerrahi risk skorları ile karşılaştırılması ve mortalite üzerine etkili olan risk faktörlerinin belirlenmesi

Abstract

ÖZETGiriş ve Amaç: Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVİ) cerrahi riski yüksekhastalarda cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemidir. Cerrahi risk, klasik cerrahi risk skorlamasistemleri ile belirlenmektedir. Bu skorlama sistemleri 30 günlük cerrahi mortaliteyiöngörmektedir ancak, TAVİ yapılan hastalarda genellikle riski olduğundan yüksekgöstermektedir. Ayrıca, cerrahi risk skorlarının TAVİ yapılan hastalarda geç dönem mortaliteiçin öngörüde kullanılıp kullanılamayacakları bilinmemektedir. Buna ek olarak TAVİ yapılanhastalarda geç dönem mortalite ile ilişkili risk faktörleri araştırılması gereken bir konu olarakgüncelliğini korumaktadır. Çalışmamızın amacı, klasik cerrahi risk skorlarının TAVİ yapılanhastalarda geç dönem sağkalım üzerine öngördürücülüğünü araştırarak mevcut skorlamasistemlerinde olmayıp mortalite üzerine etkili olabilecek risk faktörlerini incelemek ve geçdönem mortalitenin bağımsız prediktörlerini belirlemektir.Çalışma Planı: Çalışmamıza Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi KardiyolojiKliniği'nde Haziran 2012 ve Mart 2016 tarihleri arasında 119'u ciddi kalsifik AD ve 2'sisemptomatik ciddi aort yetersizliği (AY) olup TAVİ uygulanan toplam 121 hasta alındı. Buişlemlerin tamamı aynı deneyimli operatör ve ekibi tarafından yapıldı. Tüm hastalara işlemtransfemoral olarak uygulandı. Ciddi AD'nin ekokardiyografi kriterleri güncel kılavuzlaradayanarak belirlendi. Hastalar iki kardiyolog, iki kalp damar cerrahı ve bir anestezisttenoluşan kalp takımı tarafından değerlendirilerek komorbid durumlardan dolayı cerrahi AVRiçin inoperable kabul edilen ya da klasik cerrahi risk skorlarına göre yüksek riskli (STS skoru≥10 ve/veya Log.EuroSCORE ≥20) ve/veya VARC-2'ye göre bu risk skorlamasistemlerinden bağımsız olarak cerrahi için herhangi bir yüksek risk faktörü olan hastalaraTAVİ işlemi uygulanması kararı alındı. TAVİ yapılan hastaların işlem öncesi, hastane içierken dönem ve hastane sonrası geç dönem takipteki klinik, laboratuvar ve ekokardiyografikverileri geriye yönelik incelendi.Bulgular: Hasta populasyonumuzun yaş ortalaması 78 ±7.7, yaşın ortanca değeri 80 (min:47max:91) idi. Ortalama STS skoru 4.6±2.4, Log.EuroSCORE 27.4±9.7 ve EuroSCORE-II7.9±4.6 idi. İşlem öncesi yapılan ekokardiyografide maksimum TAG 74±20.6 mm Hg,ortalama TAG 45.2 ±14 mm Hg ve aort kapak alanı(AKA) ortalama 0.57±0.14 cm2 idi.Hastaların işlem öncesi ejeksiyon fraksiyonları ortalama %49.5± %14.7 idi. İmplante edilenkapakların 30(%24.8)'u Edwards SAPIEN, 88(%72.7)'i Medtronic Core Valve veya EvolutR, 3(%2.5)'ü Direct Flow Medical idi. İşlem sonrası hastane yatış süresi ortalama 9.69±8.08gün idi.2 İşlem sonrası maksimum ve ortalama transaortik gradientlerin anlamlı olarak azaldığı,AKA'nın da anlamlı olarak arttığı görüldü (maksimum TAG:75.1±22.5'e karşın 16.7±7.8,P=0.010; ortalama TAG: 45.2 ±14'e karşın 8.2±4.3, P=0.017; AKA: 0.57±0.14' e karşın1.88±0.36, P<0.001). Ekokardiyografik EF'de işlem sonrası anlamlı artış olduğu görüldü(%50.3±15.2' e karşın 54±13.8 P<0.001). İşlem öncesi 3. derece ve üzeri olan mitralyetersizliği (MY) oranı işlem sonrasında anlamlı olarak azaldı (P=0.035). İşlem sonrası 29(%24.2) hastada kontrast nefropatisi (kreatin değerlerinde >%25 artış) gelişti. VARC-2'yegöre hastane içi mortalite oranı %1.6 (2 hasta) idi. İşlem sonrası 1 hastada erken dönemdeiskemik SVO gelişti. 19 hasta (%15.7)'ya işleme bağlı olarak gelişen yüksek dereceli bloklarnedeniyle kalıcı PM implante edildi. Ortalama takip süremiz 23.2 (interquartile range: 8.5-34.5) ay ve takip süremizin ortancadeğeri 23.2 (min:0.87 ay max:49.4 ay) ay idi. Takipte sağkalım bilgisine ulaşılan 120hastadan tüm nedenlere bağlı geç dönemde 24 (%20)'ünde ölüm gerçekleşti. Kaplan-Meieryaşam verilerine göre 3 aylık sağkalım %93.3, 6 aylık sağkalım %91.6, 1 yıllık sağkalım%85.9, 2 yıllık sağkalım %78.3 ve 3 yıllık sağkalım %71.3 idi. Skorlama sistemleri bu yönleizcelendiğinde; STS skoru 3 aylık, EuroSCORE-II 6 aylık ve Log.EuroSCORE 3 yıllıkmortaliteyi öngörmekteydi. Mortalite gelişen hastaların yaş ortalaması 78.9±9.2 ve ortancadeğeri 80.5 (min:47, max:93) idi. Kardiyovasküler nedenli ölüm oranı %4.2 (5 hasta) ,iskemik inme oranı ise %3.3 (4 hasta) idi. Erken ve geç dönem mortalite gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalamaları vecerrahi risk skorları benzerdi. Kadınların %14.7'sinde erkeklerin %33.3'ünde mortalitegeliştiği görüldü (P=0.016). Kontrast nefropatisi gelişen hastalarda geç dönemde daha fazlamortalite geliştiği görüldü (%41.4'e karşın %1.6 P=0.003). Erkek cinsiyet, KOAH varlığı,işlem öncesi kan albumin düzeyi düşüklüğü, işleme bağlı kontrast nefropati gelişmesi veişlem sonrası hastanede kalış süresinin uzun olmasının geç dönem mortalite ile ilişkili idi. Binary lojistik regresyon analizine göre erkek cinsiyet ve işlem öncesi kan albümindüzeyinin düşük olması TAVİ sonrası geç dönem mortalitenin bağımsız prediktörleri idi. Buanalize göre erkek cinsiyetin mortaliteyi 5.6 kat (OR: 5.668 CI: 1.055-30.446, P= 0.043 ) veişlem öncesi kan albumin düzeyindeki her bir birimlik düşüşün tüm nedenlere bağlı geçdönem mortaliteyi %11 artırdığı görüldü. ROC eğrisi analizinde %73 sensitivite ve % 65spesifite ile işlem öncesi kan albumin düzeyinin kestirim değeri 3.4 mg/dL olarak saptandı.EuroSCORE-II, Log.EuroSCORE ve STS'nin geç dönem mortaliteye etkili olmadığı görüldü.3Sonuç: Çalışmamızdaki hasta populasyonunda hiçbir klasik cerrahi risk skoru TAVİ yapılanhastaların hastane içi erken dönem ve 30 günlük mortalitelerini tahmin edemedi. Tümskorlamalar riski olduğundan fazla gösterdi. Hastane sonrası geç dönem mortalitenin bağımsızdeğişkenleri erkek cinsiyet ve işlem öncesi kan albumin düzeyi düşüklüğüdür. Erkeklerdemortalitenin yüksek olmasının muhtemel sebepleri; koroner arter hastalığı oranının yüksek vesol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşük olmasıdır. TAVİ yapılacak hastalarda düşük kanalbumin düzeyinin geç dönem mortalitenin bağımsız prediktörü olması bu hasta grubundamalnutrisyonun ve kırılganlığın dikkat edilmesi gereken bir parametre olduğunugöstermektedir.

SUMMARYIntroduction and Objective: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is analternative treatment method for patients with high surgical risk. Surgical risk is determinedby conventional surgical risk scoring systems. These scoring systems predict 30-day surgicalmortality, but they show the risk higher for the patients undergoing TAVI. Furthermore, it isnot known whether surgical risk scores can be used in predicting late-stage mortality forpatients undergoing TAVI. Moreover, the risk factors related with late-stage mortality forpatients undergoing TAVI still need to be examined. The aim of our study is to examine therisk factors that are not in the existing scoring systems but that might be effective on mortalityby examining the predictability of conventional surgical risk scores on late-stage survival forpatients undergoing TAVI and to determine independent predictors of late-stage mortality.Material and methods: Our study included a total of 121 patients, 119 with severe calcificAS and 2 with symptomatic severe aortic regurgitation (AR), who underwent TAVI betweenJune 2012 and March 2016 in Dokuz Eylül University Faculty of Medicine Department ofCardiology. All of these operations were performed by the same experienced operator andcrew. All the operations were performed transfemoral. Echocardiographic criteria for severeAS were determined based on current guidelines. Patients were evaluated by a cardiac teamconsisting of two cardiologists, two cardiovascular surgeons, and an anesthetist, and it wasdecided to practice TAVI to the patients considered inoperable for surgical AVR due tocomorbid conditions or patients with high risk according to classical surgical risk scores (STSscore ≥10 and / or Log.EuroSCORE ≥20) and/ or according to VARC-2, patients with anyhigh risk factor for surgery, independent of these risk-scoring systems. The clinical,laboratory and echocardiographic data of the patients who underwent TAVI were analyzedretrospectively for the pre-operation, in-hospital early and post-hospital late periods.Findings: Mean age of our patient population was 78 ± 7.7 and median age was 80 (min: 47max: 91). Mean STS score was 4.6 ± 2.4, Log.EuroSCORE was 27.4 ± 9.7, and EuroSCOREIIwas 7.9 ± 4.6. Maximum TAG was 74 ± 20.6 mm Hg, mean TAG 45.2 ± 14 mm Hg andmean aortic valve area (AVA) was 0.57 ± 0.14 cm2 in the echocardiography conducted beforethe operation. Mean pre-operation ejection fraction of patients was 49.5 ± 14.7%. Of theimplanted valves, 30 (24.8%) were Edwards SAPIEN, 88 (72.7%) were Medtronic CoreValve or Evolut R, 3 (2.5%) were Direct Flow Medical. Mean hospital stay after the operationwas 9.69 ± 8.08 days.5 It was observed that the maximum and mean transaortic gradients after the operationsignificantly decreased and the AVA also significantly increased (maximum TAG:75.1±22.5versus 16.7±7.8, P=0.010; mean TAG: 45.2 ± 14 versus 8.2 ± 4.3, P = 0.017; AVA: 0.57 ±0.14 versus 1.88± 0.36, P<0.001). A significant increase was observed in echocardiographicEF after the operation (50.3 ± 15.2 % versus 54 ± 13.8 P <0.001). The rate of mitralregurgitation (MR) that was 3rd degree and above significantly decreased after the operation(P = 0.035). 29 (24.2%) patients developed contrast nephropathy (25% increase in creatininevalues) after the operation. The in-hospital mortality rate according to VARC-2 was 1.6% (2patients). An early- ischemic SVO developed in one patient after the operation. PermanentPM was implanted to 19 patients (15.7%) as a result of high degree blocks due to operation. Our average follow-up period was 23.2 (interquartile range: 8.5-34.5) months and themedian value of our follow-up was 23.2 (min: 0.87 months max: 49.4 months). Late-perioddeaths occurred in 24 (20%) of the 120 patients who were known to have survived during thefollow-up period. According to Kaplan-Meier survival data, 3-month survival was 93.3%, 6-month survival was 91.6%, 1-year survival was 85.9%, 2-year survival was 78.3% and 3-yearsurvival was 71.3%. When scoring systems are examined in this way, STS score predicted 3-month mortality, EuroSCORE-II 6-month mortality and Log.EuroSCORE 3-year mortality.The mean age of the patients who developed mortality was 78.9 ± 9.2 and the median was80.5 (min: 47, max: 93). The cardiovascular mortality rate was 4.2% (5 patients) and theischemic strokes rate was 3.3% (4 patients). The mean age and surgical risk scores of patients developing and not developing earlyand late mortality were similar. It was observed that mortality developed in 14.7% of femalesand 33.3% of males (P = 0.016). In patients with contrast nephropathy, more mortalitydeveloped in late period (41.4% versus 1.6% P = 0.003). Presence of cronic obstructivepulmonary disease (COPD), low blood albumin level before operation, development ofcontrast-nephropathy due to operation, prolonged hospital stay after the operation and malegender were associated with late mortality. According to binary logistic regression analysis, male gender and low albumin levelbefore operation were independent predictors of late mortality after TAVI. According to thisanalysis, it was observed that male gender increased mortality by 5.6 times (OR: 5.668 CI:1.055-30.446, P = 0.043) and that each unit decrease in blood albumin level before theoperation increased all-cause late mortality by 11%. In ROC curve analysis, the predictivevalue of blood albumin level before operation was found to be 3.4 mg / dL with 73% 6sensitivity and 65% specificity. It was also noticed that EuroSCORE-II, Log.EuroSCORE andSTS did not influence late mortality.Conclusion: No conventional surgical risk score could predict the in-hospital early-stage and30-day mortality of patients undergoing TAVI for the patient population in our study. All thescoring systems overestimated the in-hospital early-stage risk. The independent variables ofpost-hospital late-stage mortality were male gender and low blood albumin level beforeoperation. Possible reasons for high mortality in males are high coronary artery disease rateand low left ventricular ejection fraction. The fact that low blood albumin level is anindependent predictor of late mortality in patients to be applied TAVI indicates thatmalnutrition and fragility are a parameter to be considered in this group of patients.