Parsiyel nefrektomi yapılan böbrek tümörlü olgularda pedikül klempajı ile parenkimal klempajın post-operatif sonuçlarının karşılaştırılması

Abstract

AMAÇ: Parsiyel nefrektomi operasyonu < 4cm, periferal tümörler için altın standart olmakla birlikte günümüzde 4-7cm arası tümörlerde de başarıyla uygulanmaktadır. Operasyon esnasında kanamanın önlenmesi için vasküler klempaj veya parankimal klempaj yöntemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız her iki klempaj tekniğinin postoperatif sonuçlarını değerlendirmektir.MATERYAL VE METOD: Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği'nde, 2-6 cm kistik/solid renal kitle nedeniyle parsiyel nefrektomi uygulanan ve patoloji sonucu böbrek tümörü (benign+malign) olarak rapor edilen 64 hasta çalışmaya dahil edildi. Operasyon aşamaları: 1- Torakoabdominal insizyon ve kitlenin lokalizasyonuna göre 9, 10, 11 veya 12. kostanın çıkarılması, 2- Gerota fasyası açılarak böbreğin çevre dokulardan serbestleştirilmesi, 3- Parankimal klempaj yapılan hastalarda barsak klempi ile kitlenin yaklaşık 1-2 cm altından klempaj uygulanması, hiler klempaj yapılan hastalarda renal arterin bulldog klemp ile oklüde edilmesi, 4- Tümör rezeksiyonu sonrasında açılan damarlar ve kalisyel yapıların kapatılması, 5- Bir hemostatik ajan olan spongostan yerleştirilmesini takiben böbrek parenkiminin sütüre edilmesi. Per-operatif iskemi süreleri, kanama miktarları, operasyon süreleri, postoperatif kreatinin ve GFR değerleri kaydedilen parankimal ve hiler klempaj uygulanan hastaların sonuçları karşılaştırıldı.BULGULAR: Çalışmaya alınan 64 hastanın 36'sı (%56,3) erkek, 28'i (%43,8) kadındı. Tüm hastaların ortalama yaşları 55,78 (25-78), ortalama BMI'ları 22,442,16 (19-27) kg/m². ortalama tümör çapları 4,1±0,9 cm'di.İskemi süresi parankimal klempaj yapılanlarda ortalama 18,42 ±4,06 (8-27) dk, hiler klempaj yapılanlarda ortalama 17,94±3,89 (8-27) dk., operasyon süresi 87,73±13,56 dk ya 84,65±12,43 dk olarak tespit edildi. Parankimal klempaj yapılanlarda kanama miktarı 377,7±65,5 (180-510) ml iken hiler klempaj uygulanan hastalarda 243,2±80,6 (100-420) ml olarak bulundu. Pre-op/post-op ortalama kreatinin ve pre-op/post-op ortalama GFR değerleri parankimal klempaj yapılanlarda sırasıyla 0,80±0,06 (0,70-0,97) mg/dl, 0,83±0,05 (0,75-0,98) mg/dl, 95,7±13,7 (70-117) ml/dk/1.73m2 ve 91,8±13,2 (66-116) ml/dk/1.73 m2 olarak bulundu. Hiler klempaj yapılanlarda ise 0,80±0,06 (0,69-0,98) mg/dl, 0,83±0,05 (0,70-0,99) mg/dl, 92,9±14,8 (72-116) ml/dk/1.73 m2 , 88,7±14,3 (68-116) ml/dk/1.73 m2 olarak bulundu. Hastaların uzun dönem takiplerinde lokal nüks ya da sistemik metastaz görülmedi.SONUÇ: İki klempaj tekniği arasında; hasta yaşı, bazal metabolizma indeksi, tümör çapı, cerrahi sınırı, postoperatif kreatinin değeri, postoperatif GFR değeri, iskemi zamanı ve operasyon süresi açısından bir farklılık saptanmadı. Kanama miktarı karşılaştırıldığında ise her iki teknik arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlendi.

OBJECTİVE: Although partial nephrectomy is the gold standart for <4cm and peripheral tumors, today between 4-7cm in the tumor successfully implemented. Vascular or parenchymal clamping techniques can be performed to decrease bleeding during partial nephrectomy. Our aim is to evaluate the postoperative results of both clamping techniques.MATERIAL AND METHODS : 64 patients with 2-6cm renal mass underwent partial nephrectomy at our institution. Thoracoabdominal incision was made over the 9, 10, 11 or 12. ribs according to the localization of the mass and than rib was removed to get into retroperitoneal space. After Gerota's fascia was opened kidney freed from surrounding tissues. Selective renal parenchymal clamping was performed around the tumor, 1 to 2 cm proximal to the line of resection, using a large bowel clamp. In the other group, a bulldog clamp was placed to renal arteries to control intraoperative bleeding. The prominent intrarenal vessels within the transected parenchyma were suture ligated and when it was entered, the collecting system was closed with continuous sutures. The renal defect was closed on itself using absorbable sutures. All data concerning ischemia time, operative time, estimated blood loss, postoperative serum creatinine and GFR levels were recorded and compared.RESULTS: The study included 64 patients 36 (56.3%) males and 28 (43.8%) were women. The average age of all patients was 55,78 (25-78), the average BMI is 22,44±2,16 (19-27) kg/m² and the mean tumor diameter is 4.1±0.9cm. The median time of selective clamping was 18,42 ±4,06 (8-27)minutes and vascular clamping was 17,94±3,89minutes (8-27).The median operating time and intraoperative blood loss were 87,73±13,56minutes and 377,7±65,5ml (180-510) in parenchymal clamping group, 84,65±12,43minutes and 243,2±80,6ml (100-420) in vascular clamping group.The median pre-op/post-op creatinine and GFR values were 0,80±0,06mg/dl (0,70-0,97), 0,83±0,05mg/dl (0,75-0,98), 95,7±13,7ml/dk/1.73m2 (70-117), 91,8±13,2ml/dk/1.73 m2 (66-116) in parenchymal clamping group and 0,80±0,06mg/dl (0,69-0,98), 0,83±0,05mg/dl (0,70-0,99), 92,9±14,8ml/dk/1.73 m2 (72-116) , 88,7±14,3ml/dk/1.73m2 (68-116) in vascular clamping group. In the long term follow up of patients with lokal recurrence or systemic metastases were not observed.CONCLUSİON: There were no statistically significant differences between the two groups regarding age, BMI, tumor size, surgical margin, postoperative creatinine and GFR, ischemia time and operation time. There was a significantly higher mean blood loss in patients without vascular occlusion.