Hipofiz cerrahisinden sonraki erken dönemde hipotalamo-pitüiter-adrenal aksın değerlendirilmesinde 1(mikrogram) ve 250(mikrogram) ACTH testi ile insülin tolerans testinin karşılaştırılması

Abstract

ÖZET Kısa ACTH stimülasyon testi HPA aksın değerlendirilmesinde sık kullanılan, uygulaması kolay ve güvenilir bir testtir. Fakat hipofiz cerrahisinden hemen sonra kullanılması tartışmalıdır. İnsülin tolerans testi HPA aksın değerlendirilmesinde kullanılan ve `gold standart` olarak kabul edilen bir test olmasına karşılık, bazı ciddi yan etkilerinin varlığı yanında hipofiz cerrahisinden sonraki erken dönemde yapılması da hastalara rahatsızlık verebilmektedir. Bu çalışmada, hipofiz cerrahisinden sonra fizyolojik dozda (l^g) ACTH stimülasyon testinin HPA aksın değerlendirilmesindeki önemini araştırmayı amaçladık. Tümör nedeniyle hipofiz cerrahisi geçiren ortalama yaşı 50.95 ± 2.81 yıl olan 20 (8 kadın, 12 erkek) hasta operasyondan sonraki 4-11. günlerde, 3 hastaya 1. ayda ve 19 hastaya 3. ayda 1, 250 jag ACTH testi yapıldı. Erken postoperatif dönemde ortalama pik kortizol değerleri ITT, 1 ve 250ag ACTH testinde benzer olup sırasıyla 745.06+80.69, 91 9.81 ±120.61, 993.02±1 00.43 nmol/L idi. Ortalama 0 ve 30. dakika kortizol değerleri 1 ve 250^g ACTH testi ve ITT' nde benzer iken, 60: dakikada 1^g ACTH testinde hem erken (p<0.05) ve hem de geç (p<0.01) postoperatif dönemlerde anlamlı olarak daha düşüktü. Ortalama 60. dakikadaki kortizol ITT' nde erken postoperatif dönemde 250 jag ACTH testine göre daha düşük (p<0.01) iken, 1 jag ACTH testinden farksız ve 3. ayda her iki testtekinden de farksız idi. Postoperatif erken dönemde ITT' nde pik kortizol değeri ile 1p.g ACTH testinin 30. (r=0.44, p<0.05) ve 250 ng ACTH testinin 60. (r=0.55, p< 0.01) dakikadaki kortizol değerleri arasında korelasyon vardı. Erken postoperatif dönemde ITT ile 1 ^g ACTH testi (r=0.42, p< 0.05) ve 1 ile 250 ig ACTH testi (r=0.71, p< 0.001)' nin pik kortizol değerleri korele iken, aynı 45korelasyon ITT ile 250 /xg ACTH testi arasında bulunmadı. Postoperatif 3. ayda sadece 1 ile 250ag ACTH testinin pik kortizol cevapları arasında korelasyon bulundu (r=0.81, p< 0.001). Bazal kortizol düzeyleri ile pik ITT' ne kortizol cevapları arasında preoperatif (r=0.56, p< 0.01) ve erken postoperatif (r=0.42, p< 0.05) dönemde korelasyon vardı. Postoperatif erken dönemde 20 hastanın 2' si her üç teste de subnormal, 13' ü normal olarak cevap verdi. İnsülin tolerans testinde subnormal cevap alınan 7 hastanın 2' si 1 /xg ACTH testine, 5' i 250 (ig ACTH testine normal cevap verdi. Subnormal ITT cevabı alınmış olanlar ve beraberinde bazal plazma kortizol düzeyi <240nmol/L olan 3 hastanın 1 ay sonra yapılan testlerinde HPA aksın normal olduğu anlaşıldı. Geç postoperatif dönemde ise her üç teste de subnormal cevap alınan 1 hasta dışında diğer tüm hastalarda HPA aks normal olarak değerlendirildi. Sonuç olarak hipofiz cerrahisi geçiren hastalarda HPA aksın bozukluğunu değerlendirmede erken dönemde yapılan 1(^g ACTH testi, 250 txg ACTH testine göre ITT ile karşılaştırıldığında daha duyarlıdır. Bulgularımız postoperatif 10 gün içinde yapılan testlerle hastada kalıcı adrenal yetmezliğin geliştiğinin söylenemiyeceğini, HPA aks bozuk olarak tespit edilse bile 1-3 ay sonra bu fonksiyon bozukluğunun düzelebileceğini göstermektedir. 46

SUMMARY Short ACTH stimulation test is an easy, reliable and extensively used test in the assessment of the HPA axis. However, its use immediately after the pituitary surgery is the matter of debate: Insulin tolerance test is the gold standard in the evaluation of HPA axis, but it is not far from side effects and may be unpleasant just after the pituitary surgery. In the present study, we aimed to investigate the value of physiologic dose (1Kj) ACTH in the assessment of HPA axis after pituitary surgery. Eight women, 12 men (total 20 patients), mean age 50.95 ± 2.81 year, who were subjected to pituitary tumor surgery were included in the study and ITT, 1 ng and 250ag ACTH stimulation tests were performed between the 4-1 1th days of surgery. Additionally in 3 patients at the end of first month and in 19 patients at the end of third month 1^g, 250)j.g ACTH tests and ITT were performed. In the early postoperative period, mean peak Cortisol values were similar between the obtained during ITT (745.06±80.69), 1 /xg ACTH (919.81±120.61) and 250jig ACTH (993.02±1 00.43 nmol/L). Mean peak Cortisol values at 0 and 30 min were similar in 1jag, 250^g ACTH test and ITT, 60 min Cortisol responses of 1jag ACTH test were significantly lower than 250(ig ACTH test in the early (p<0.05) and late postoperative period (p<0.01). Mean 60. min Cortisol responses during ITT were similar with 1^ig ACTH test in both of periods (p>0.05), but lower than 250 //g ACTH test in the early postoperatively (p<0.01). In the early postoperative period, there were correlations between the peak Cortisol response to ITT and 30 min response of 1p.g ACTH test (r=0.44, p<0.05) and 60 min response of 250ag ACTH test (r=0.55,p< 0.01). 47In the early postoperative period, there was a significant correlation between the peak Cortisol response of ITT and 1jag ACTH test (r=0.42, p< 0.05), 1p.g ACTH test and 250ag ACTH test (r=0.71, p< 0.001), however no correlation was found between ITT and 250 /ig ACTH test responses. In the postoperative third month, the only correlation was between the peak Cortisol responses of 1j.g and 250 /xg ACTH test (r=0.81, p< 0.001). It were found a correlation between mean baseline morning serum Cortisol values and peak Cortisol responses to ITT in preoperative (r=0.56, p< 0.01) and postoperative phase (r=0.42, p< 0.05). In the early postoperative period, two patients showed subnormal (<550 nmol/L) responses to each test and 1 3 patients showed normal responses. Two patient showed normal response to 1 ^g ACTH test and five patients showed normal response to 250 ng ACTH test among the seven patient with subnormal Cortisol responses to ITT. Three patients with subnormal ITT responses and baseline Cortisol values less than 240 nmol/L showed normal HPA axis at the end of first month. In the last postoperative period, all the patients showed normal HPA axis except one who showed subnormal responses to each test. In conclusion, in the early postoperative period of pituitary surgery, 1jj.g ACTH test results are more concordant than 250 p.g ACTH test in comparison to ITT. Our results also indicate that persistent HPA dysfunction can not be estimated along the tests performed in 10 days after surgery, HPA dysfunction may be normalized 1-3 months after the surgery. 48