Stafilokoksik kan dolaşımı infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve metisiline dirençli staphylococcus aureus suşlarının `pulsed field` jel elektroforez ile analizi

Abstract

65 ÖZET Önemli infeksiyon etkenlerinden olan stafilokoklar son yıllarda giderek artan sıklıkta nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak ta karşımıza çıkmaktadır. Stafilokoklardaki antibiyotik direnci ve özellikle MRSA suşları ile ortaya çıkan epidemiler ciddi bir problemdir. Bu çalışmada primer ve sekonder stafilokoksik KDİ gelişmesinin çeşitli risk faktörleri ile ilişkisi, infeksiyon nedeniyle hastanede kalış süresi, infeksiyonun şiddeti, ünitelere göre dağılımı, gelişen komplikasyonlar ve mortalite oranlarının araştırılması amaçlandı. Ek olarak hastalardan izole edilen stafilokokların metisiline direnç durumları ve MRSA suşlarının PFGE ile benzer kromozomal paternler gösterip göstermediği araştırıldı. Çalışmaya 1999-2001 tarihleri arasında toplum kaynaklı ve nozokomiyal stafilokoksik KDİ tanısı konan hastalar alındı. KDİ'nın tanısı `Centers for Disease Control` kiterlerine göre66 kondu. Hastalığın şiddeti bakteriyemi, sepsis, ağır sepsis ve septik şok olarak sınıflandırıldı. MRSA izolatları PFGE yöntemiyle tiplendirildi. KDİ tanısı konan toplam 215 hastanın %16.3'ü toplum kaynaklı, %83.7'si nozokomiyaldi. Toplum kaynaklı KDİ olan hastaların %65.7'sinde altta yatan hastalık, %11.4'ünde önceden antibiyotik kullanımı öyküsü vardı ve infeksiyon nedeniyle hastanede yatış süresi ortalaması 19.7±10.8 gündü. Nozokomiyal KDİ olan hastaların %75.6'sında altta yatan hastalık, %46.1'inde cerrahi girişim, %88.3'ünde yabancı cisim, %20'sinde mekanik ventilasyon, %30'unda TPB, %52.2'sinde önceden antibiyotik kullanımı vardı ve infeksiyon nedeniyle hastanede yatış süresi ortalaması 12.7±7.4 gündü. Toplum kaynaklı infeksiyonlarda sekonder KDİ (%62.9), nozokomiyal infeksiyonlarda primer KDİ (%72.2) daha yüksek oranlarda bulundu (p<0.05). Toplum kaynaklı primer KDİ olan hastaların %30.8'i bakteriyemi, %38.5'i sepsis, %23.1'i ağır sepsis, %7.7'si septik şok olarak değerlendirildi. Sekonder KDİ olan olguların %36.4'ünde bakteriyemi, %59.1'inde sepsis, %4.5'inde ağır sepsis vardı. Bu olgularda septik şok görülmedi. Nozokomiyal primer KDİ'lu hastalarda bakteriyemi %65.4, sepsis %29.2, ağır sepsis %4.6 ve septik şok %0.8 oranlarında saptandı. Sekonder KDİ olanlarda aynı parametrelerin oranlan sırasıyla %44, %54 ve %2 bulundu ve bu olgularda septik şok gözlenmedi. Nozokomiyal primer KDİ olan olgularda damar içi kateter kullanılma oram (%72.3), toplum kaynaklı primer KDİ olan olgulara (%23.1) göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Toplum kaynaklı sekonder KDİ olan hastalarda en sık saptanan infeksiyon odağı deri ve yumuşak doku (%72.7), nozokomiyal sekonder KDİ olan hastalarda ise cerrahi alan (%38) idi. Ölüm oram toplum kaynaklı infeksiyonlarda %14.3, nozokomiyal infeksiyonlarda ise %12.2 bulundu. Hastaların %7.9'unda çeşitli komplikasyonlar gelişti. Toplum kaynaklı infeksiyonlarda67 komplikasyon gelişme oranı (%22.9) nozokomiyal infeksiyonlu olgulara (%5) göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). En sık saptanan komplikasyonlar metastatik apse, pnömoni, serebral emboli, septik artrit ve infektif endokarditti. Toplum kaynaklı KDİ olan hastaların tümünde etyolojik ajan S. aureus idi ve hepsi metisiline duyarlıydı. Nozokomiyal KDİ olan hastaların %78.9'unda etken S.aureus, kalan %2 1.1' inde ise KNS'lardı. S. aureus suşlarının %65.5'inin, KNS suşlarının %81.6'sının metisiline dirençli olduğu gözlendi. Nozokomiyal stafılokok suşları toplu olarak değerlendirildiğinde metisiline direnç oram %68.9 bulundu. S.aureus'a bağlı 104 nozokomiyal primer KDİ'nun %72. Tinde, KNS'lara bağlı 26 nozokomiyal primer KDİ'nun ise %73.1'inde infeksiyon odağı damar içi kateter idi. S.aureus'a bağlı sekonder KDİ oranı %26.8, KNS'lara bağlı sekonder KDİ oranı ise %31.6 olarak bulundu. İnfeksiyon nedeniyle ölüm oram S. aureus'a bağlı KDİ'nda %14.1, KNS'lara bağlı KDİ'nda %5.3 idi. S.aureus'un neden olduğu KDİ'nda infeksiyöz komplikasyon oram %6.3 iken, KNS'ların neden olduğu KDİ'nda komplikasyon saptanmadı. İzole edilen 80 MRS A susunun PFGE ile analizi sonucunda 10 farklı ana klon belirlendi. Suşların %76.3'ü A klonuna aitti ve bu klon özellikle YBÜ'lerinde hakimdi. Sonuç olarak stafilokoksik KDİ yüksek mortalite ve önemli komplikasyonlara yol açmaktadır. Damar içi kateter kullanımındaki artış stafilokoksik nozokomiyal primer KDİ'mn sık görülmesine yol açmaktadır. Antibiyotiklere dirençli suşlarla özellikle MRSA suşları ile ortaya çıkan infeksiyonlar ciddi ve tedavisi güç infeksiyonlardır. Bu infeksiyonların önlenebilmesi için MRSA izolatlarının epidemiyolojik analizi ve elde edilen bulgulara göre uygun infeksiyon kontrol önlemlerinin alınması gereklidir. Anahtar Kelimeler: Kan Dolaşımı İnfeksiyonu, S. Aureus, KNS, Moleküler Tipleme

68 SUMMARY EPIDEMIOLOGY OF THE STAPHYLOCOCCAL BLOODSTREAM INFECTIONS AND THE ANALYSIS OF THE MRSA ISOLATES WITH PFGE Staphylococci are the most frequently isolated bacterial agents causing nosocomial infections. Antibiotic resistance in staphylococci and epidemics especially caused by MRSA strains constitute a serious problem. In this study we investigated the relation of primary and secondary staphylococcal bloodstream infections (BSI) with associated risk factors, length of hospital stay because of infections, the severity of the infection, distribution of as to units, complications and mortality rate. In addition, the methicillin resistance of the staphylococci that are isolated from the patients and whether the MRSA isolates exhibit similar chromosomal patera with PFGE were investigated. Patients that are diagnosed as community acquired and nosocomial staphylococcal BSI between 1999-2001 were included to study. BSI are diagnosed following the `Centers for Diseases Control` criteria. The severities of the infections are classified as bacteremia, sepsis, severe sepsis and septic shock. Isolates of MRSA were typed by PFGE method.69 Community acquired BSI were determined in 16.3% (35 of 215) patients, nosocomial infections were in remaning 83.7% (180 of the 215) patients. Twentythree of 35 (65.7%) patients with community acquired BSI had an underlying disease, and 11.4% had previous antibiotic treatment. Mean length of hospital stay because of the infection was 19.7+10.8 days. Onehundredthirtysix of 180 (75.6%) patients with nosocomial BSI had an underlying disease, 46.1% were undergone surgical intervention, 88.3% had foreign body, 20% had mechanical ventilation, 30% had the use of TPN, and 52.2% had previous antibiotic treatment. Mean length of hospital stay in this group was 12.7+7.4 days. Secondary BSI were found in high percentage (62.9%) of community acquired infections, but primary BSI were found in high percentage of nosocomial infections (72.2%) (p<0.05). Four of 13 (30.8%) patients with community acquired primary BSI were occurred as bacteremia, 5 (38.5%) sepsis, 3 (23.1%) severe sepsis, 1 (7.7%) septic schok. Eight of 22 (36.4%) patients with secondary BSI were diagnosed bacteremia, 13 (59.1%) sepsis, 1 (4.5%) severe sepsis. Septic schok didn't appear in these cases. Patients with nosocomial primary BSI had bacteremia 65.4%, sepsis 29.2%, severe sepsis 4.6% and septic schok 0.8%. In the patients with secondary BSI these parameters were 44%, 54%, 2%, respectively, and septic schok did not observed. Rate of the intravascular catheter usage were significantly higher in the cases with nosocomial primary BSI (72.3%) than that of the cases with community acquired primary BSI (23.1%) (p<0.05). While the frequent source of the infection was skin and the soft tissue (72.7%) in the patients with community acquired secondary BSI, surgery area (38%) was the most frequent source in the patients with nosocomial secondary BSI. Mortality rate was 14.3% in community acquired infections and 12.2% in nosocomial infections. Various complications developed in 7.9%70 of the patients. Complication rate was significantly higher in the community acquired infections (22.9%) compared with nosocomial infections (5%) (p<0.05). Complications that were seen frequently were metastatic abscess, pneumonia, septic cerebral emboli, septic arthritis and endocarditis. In all of the patients with community acquired BSI, the etiologic agent was S.aureus and all of them were susceptible to metbicillin. In 78.9% of the patients with nosocomial BSI, the pathogen was S.aureus and the remaning 21.1% was CNS. Methicillin resistance was found to be 93 (65.5%) among S. aureus isolates and 31 (81.6%) among CNS isolates. Methicillin resistance was found to be 68.9% in nosocomial staphylococcal isolates. Infection source was an infected intravascular catheter in 72.1% of 104 patients with nosocomial primary BSI due to S. aureus and 73.1% of the 26 patients with nosocomial primary BSI due to CNS. Secondary BSI rate due to S.aureus and CNS were 26.8%, and 31.6% respectively. Mortality rate because of infection were 14.1% in BSI due to S.aureus and 5.3% in BSI due to CNS. While suppurative complications were 6.3% in BSI due to S.aureus, complication did not occurred in BSI due to CNS. The analysis of 80 MRS A isolates with PFGE, 10 different main clone determined. Sixtyone of 80 (76.3%) isolates were from A clone, and the majority of this clone were found in especially ICU's. As a result staphylococcal BSI lead to high mortality and significant complications. Increase in the use of intravascular catheter causes primary staphylococcal BSI to be seen frequently. Infections revealed with isolates that are resistant to antibiotics especially such MRSA isolates are severe infections and their treatment is very difficult. To prevent these infections epidemiologic analysis of the MRSA isolates and, appropriate infection control precautions are required. Key words: Bloodstream infections, S.aureus, CNS, Molecular Typing