Perinatal asfiksinin kardiyak etkileri (klinik, biyokimyasal ve ekokardiyografik bulgular)

Abstract

ÖZET Asfiksinin kardiyak etkilerini, iyileşme zamanların biyokimyasal ve ekokardiyografik yöntemlerle tespit etmeyi ve bu sürecin klinikteki periferik ödem üzerine olan etkisini belirlemeyi amaçladığımız bu çalışma Şubat 2001 ve Haziran 2002 tarihleri arasında EÜTF Yenidoğan Ünitesi'nde yapıldı. Çalışmaya EÜTF Hastanesi'nde, evde ya da diğer hastanelerde doğan ve doğumu izleyen ilk saatlerde EÜTF Yenidoğan Ünitesi'ne yatırılan perinatal asfîksiye maruz kalmış 15'i grade I, 15'i grade II, 15'i gade III toplam 45 term bebek ve kontrol grubu olarak da EÜTF Kadm Doğum Servisi'nde doğan ve herhangi bir problemi olmayan 15 sağlıklı term bebek alındı. Asfiktik bebekler kliniğe kabul edildiklerinde pH, asit-baz analizleri, hemoglobin düzeyi, BUN, kreatinin, total protein, albumin, AST, ALT, CK, CKMB, LDH, ve TnT düzeyi çalışıldı. Dakikadaki kalp atım sayılan ve ağırlık takibi yapıldı. Telekardiyografileri ile beraber M mode, B mode, doppler ekokardiyografik teknik ile sol ventrikül sistolik ve 72diastolik fonksiyonları değerlendirildi. Aynı testler kontrol grubunu oluşturan sağlıklı term bebeklerde de doğumdan sonraki ilk saatlerde çalışıldı. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde takibe alman asfiktik hastalara üçüncü günde, birinci haftanın sonunda ve onbeşinci günden sonra asit-baz ölçümü hariç diğer tetkikler tekrarlandı. Asfiktik bebeklerin fizik muayeneleri özellikle kalp hızı, üfürüm ve periferal ödem varlığı yönünden dikkatlice yapıldı. Kreatin kinaz, CKMB, LDH'nın birinci gün değerleri, kontrol grubuna göre asfiktik gruplarda asfiksinin şiddetiyle orantılı olarak daha yüksek bulundu. Her üç asfiktik grupta da birinci günden onbeşinci güne doğru giderek azalma tespit edildi. Birinci gün ve üçüncü gün AST değerlerinin her üç asfiktik grupta da asfiksi derecesiyle orantılı olarak yüksek olduğu, yedinci ve onbeşinci günlerde düştüğü ve bu günlerde üç asfiktik grup arasında anlamlı fark olmadığı gözlendi. ALT değerleri ise birinci günde grade II ve grade III asfiktiklerde, grade I asfiktik ve kontrol gruplarına göre daha yüksekken, üçüncü, yedinci, onbeşinci günlerdeki ALT değerlerinin üç asfiktik grup arasında anlamlı farklı olmadığı saptandı. AST değerleri, ALT değerlerine göre daha uzun süreli ve daha yüksek seyirliydi. Troponin T'nin birinci gün ve üçüncü gün değerleri hem grade II hem de grade III asfiktik gruplarda yüksek bulunurken, yedinci gün değeri grade Di asfiktik grupta yüksek tespit edildi. Onbeşinci gün TnT değeri her üç asfiktik grupta da düşüktü ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Sonuçlarımız cTnT'nin uzun süreli salınımını ve miyokardiyal hasar varlığındaki tanısal değerini destekler nitelikteydi. Klinik veya ekokardiyografik olarak gösterilemeyen minimal miyokardiyal hasar varlığında TnT'nin belirleyici olduğu kanaatine varıldı. B-mode ekokardiyografı ile ilk değerlendirmede şiddetli asfiktik yenidoğanların 12'sinde (%80) değişik derecelerde kapak tutulumu ve ventriküler disfonksiyon saptandı. Hafif ve orta derecede asfiktik gruplarda ve kontrol grubunda ekokardiyografik olarak kardiyak tutulum gösterilemedi. M-mode ve doppler ekokardiyografi ile sol ventrikül sistolik 73ve diastölik fonksiyonlarında anlamlı değişiklik olmadığı tespit edildi. Grade III asfıktik bebeklerden ikisinde kardiyomegali, altı hastada üfiirüm, bir hastada kalp yetmezliği bulguları saptandı. Asfiktik gruplarda toplam 11 hastada birinci gün duktus açıklığı gösterildi. İlk günlerde, grade I asfiktik bebeklerde kalp hızı yüksek seyrederken, grade II ve grade III asfiktiklerde bradikardi belirgindi. Grade III asfiktik gruptaki yedi hastada periferik ödem bulgusu tespit edildi. Total protein, albumin değerlerinin ödeme yol açabilecek seviyelerde olmadığı gözlendi. Ödemli olduğu tespit edilen hastalarda böbrek fonksiyonları ve diürez normale döndüğü halde ödemin devam ettiği saptandı. Bu sonuç başlangıçtaki böbrek fonksiyon bozukluğunun ödeme katkıda bulunabileceği ancak tek başına bir neden olmadığı şeklinde yorumlandı. Grade III asfiktik gruptaki ödemli olan hastalardan biri kalp yetmezliği saptanan bebekti. B-mode ekokardiyografi ile hastalarda tespit ettiğimiz sağ ventrikül disfonksiyonunun, miyokardın kontraktilite fonksiyonunun bozulması sebebiyle ödemi kolaylaştırıcı faktör olabileceği düşünüldü. Renal fonksiyon bozukluğu ve sağ ventrikül disfonksiyonu başlangıçta ödemi kolaylaştırıcı faktörler olsa da klinikte gözlemlediğimiz periferik ödemin temel nedeni hipoksik kapiller hasara bağlı kapiller endotel bütünlüğünün bozulması ve kapiller geçirgenliğin artması şeklinde değerlendirildi. Sonuç olarak; grade I asfiktik yenidoğanlarda miyokardiyal hasar gelişmemekte ya da tespit edemediğimiz düzeylerde minimal olabilmektedir. Grade II asfiktik yenidoğanlarda enzimatik düzeyde ilk 3 gün içinde miyokardiyal etkilenme saptanırken, grade III asfiktik yenidoğanlarda klinik, enzimatik ve ekokardiyografik olarak tespit edilebilir ölçüde daha uzun süreli ve daha şiddetli miyokardiyal hasar gösterilmiştir. Asfiksinin derecesi arttıkça bulgular daha belirgin hale gelmektedir. 74

SUMMARY The aim of this study was to assess the effects of neonatal asphyxia on cardiac functions with biochemical, enzymatic, radiologic and echocardiography evaluations. We also investigated the correlation of cardiac functions with peripheral edema in neonatal asphyxia. This study was performed in NICU (Neonatal Intensive Care Unit), Erciyes University Teaching Hospital between February 2001 and June 2002. Forty five neonates with asphyxia and 15 healthy term infants (control group) were included in this study. Neonates with asphyxia were divided into three groups, each consisting of 15 newborns, in accordance with severity of the hypoxic-ischemic encephalopathy. Group I included newborns with stage I (n = 15), group II included newborns with stage II (n = 15) and group HI included newborns with stage HI (n = 15) hypoxic-ischemic encephalopathy. Laboratory studies were performed for all patients, including arterial blood gas analysis, hemoglobin, BUN, creatinin, total protein, albumin, AST, ALT, CK, CK-MB, LDH and TnT on the 1st, 3rd, 7th and 15th days of life. Cardiac evaluation with telecardiogram, electrocardiogram and echocardiogram was also performed in all patients on the same days. The systolic and diastolic functions of left ventricle were determined on M-mode, B-mode and Doppler echocardiographic images. In the control 75group, all parameters were studied only once. Heart rate, murmur, peripheral edema and weight of the patients and control groups were recorded. The serum levels of CK, CK-MB and LDH were highly correlated with stage of asphyxia on the 1st day and declined steadly from birth to the 15th day of life in all patient groups. The serum levels of AST were highly correlated with stage of asphyxia on the 1st and 3rd days of life and declined on the 7th and 15th days. There was no significant difference between the serum levels of AST in all patient groups on the 7th and 15th days. The serum levels of ALT were significantly high in group II and III comparing with group I and control group on the 1st day while not found significant difference on the 3rd, 7th and 15 days. The serum levels of AST were higher and persist longer than ALT levels. The serum levels of TnT were significantly high in group II and III on the 1st and 3rd days whereas on the 7th day, serum level was found significantly high only in group III. There was no significant difference in all groups on the 15th day. These findings suggest that TnT has diagnostic value in undetectable myocardial damage on echocardiographic images and with other biochemical methods. There was cardiac involvement in 12 (80%) newborns of group III on B-mode echocardiographic images. Patients in group I and II and newborns in the control group did not show any evidence of myocardial damage. There was no significant difference between the systolic and diastolic functions of left ventricle in all groups on M-mode, B-mode and doppler echocardiographic images. Cardiomegaly, cardiac murmur and cardiac insufficiency were detected in two, six and one of the patients in group III, respectively. Patent ductus arteriosus were detected in 11 of the patients. Heart rates were high in group I while bradycardia was detected in groups II and III in first few days. 76Peripheral edema was determined in seven cases of group III. These finding can not be explained by the serum levels of total protein and albumin. In spite of renal functions recovered, peripheral edema persisted in these cases. These results showed that mechanism of peripheral edema can not be explained by only impaired renal functions. Right ventricle dysfunction and capillary damage secondary to hypoxia may be other mechanisms causing peripheral edema. One of these seven cases developed cardiac insufficiency. Right ventricular dysfunction was shown on B-mode echocardiography in our cases, known to impair cardiac contractility. Impaired cardiac contractility can be reason for peripheral edema. We conclude that peripheral edema may be facilitated by impaired renal functions and right ventricular dysfunctions but the main mechanism is thought to be increased capillary permeability secondary to hypoxic damage. As a result; myocardial involvement is not or minimally detectable by conventional methods in newborns with stage I asphyxia. Myocardial damage can be detectable enzymatic evaluation in newborns with stage II asphyxia only on the 3rd day of life whereas in newborns with stage in asphyxia, impaired myocardial functions are more severe and persist longer detectable not only clinical but also enzymatic and echocardiographic evaluations. 77