Çocukluk çaği lösemilerinde adrenokorteks ve tiroid fonksiyonları

Abstract

45 ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMİLERİNDE ADRENOKORTEKS VE TİROİD FONKSİYONLARI ÖZET Hipotalamus-Hipofiz-Adrenal (HHA) ve Hipotalamus-Hipofiz-Tiroid (HHT) aksları, yanık, sepsis ve malignensi gibi ciddi hastalık halleri ve cerrahi girişim süreci gibi durumlardan etkilenebilen ve vücut metabolik dengesinin korunması için önemli olan endokrin sistemlerdir. Çocukluk çağının en sık görülen malign hastalığı olan akut lösemilerde bu sistemlerin fonksiyonlarında ve böbrek, adrenal bez, tiroid bez dokularının morfolojisinde radyolojik metodlarla görüntülenebilir değişikliklerin olup olmadığım gösterme amacıyla bu çalışma yapıldı. Çalışmada yaşlan 1-15 arasında değişen (ortalama 8 ± 4.2) 14 erkek, 13 kız 27 akut lösemi tanısı almış çocuk, hasta grubunu; yaşlan 1.5-15 arasında değişen (ortalama 9 ± 4.1) 6 erkek, 5 kız sağlıklı çocuk kontrol grubunu oluşturdular. Hasta grubundaki tüm vakalar hastalık başlangıcında ve remisyonda olmak üzere iki kez değerlendirildi. Vakalann birinci değerlendirmeleri kemoterapi protokolleri henüz başlanılmadan; ikinci değerlendirmeleri ise remisyona girdikten sonra ve steroid tedavisinin kesilmesinden en az bir ay sonra (4-1 1 hafta arasında) ve stressiz oldukları bir dönemde yapıldı. Başlangıçtaki ve remisyondaki değerlendirmelerde adrenokortikal fonksiyonu değerlendirmek için hassas bir yöntem olan düşük doz (1 u.g) ACTH stimülasyon testi; tiroid fonksiyonunu değerlendirmek için de TRH stimülasyon testi uygulandı. Adrenal bez boyutları bilgisayarlı tomografi ile, böbrek ve tiroid boyutlan ultrasonografi ile belirlendi. Hastaların yedisi remisyon sağlanamadan kanama ve enfeksiyon nedenleriyle kaybedildiği için ikinci değerlendirme 20 hastada yapılabildi. Kontrol grubundaki çocuklara sadece ACTH stimülasyon testi uygulandı. Hasta grubunun ACTH uyarımına başlangıçtaki kortizol cevaplan ve pik kortizol değerleri, remisyondaki değerlere göre yüksek bulundu. Başlangıç değerlendirmesinde46 iki hastada saptanan adrenal yetmezliğin remisyonda düzelmiş olduğu belirlendi. Remisyondaki değerlendirmelerde hastaların altısında uzun süreli steroid kullanımına bağlı adrenal supresyonun devam ettiği saptandı. Hasta grubunun remisyondaki ACTH testine verdiği kortizol cevabı ile kontrol grubunun cevabı arasında fark saptanmadı. Eksitus olan yedi hastanın ACTH testine verdiği kortizol cevaplan ve pik kortizol değerleri, remisyona giren hastaların başlangıçta verdiği cevaba göre yüksek bulundu. Hastaların başlangıçtaki beyaz küre sayısının bazal kortizol düzeyi ve pik kortizol düzeyi ile pozitif korelasyon gösterdiği tespit edildi (Sırasıyla p<0.05; r=0.395 ve p<0.01; 1=0.502). Çalışmanın başlangıcında toplam 15 hastada; remisyonda ise üç hastada çeşitli tiroid fonksiyon bozuklukları tespit edildi. Vakaların remisyondaki total T3 düzeyi başlangıca göre artmış; total T4 düzeyi ise azalmış olarak bulundu. Remisyon sağlanamadan eksitus olan yedi hastanın her birinde tiroid disfonksiyonu mevcuttu. Başlangıç değerlendirmelerine göre, tiroid disfonksiyonunun varlığı ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. Eksitus olan hastaların TRH testine verdikleri TSH cevaplan tersiyer hipotiroidi ile uyumlu olarak değerlendirildi. Görüntüleme çalışmalannda başlangıç ve remisyondaki değerlendirmelerde adrenal bez boyutlan ve tiroid volümlerinde fark saptanmadı. Böbrek boyutlannm remisyonda başlangıçtakine göre küçüldüğü tespit edilmesine rağmen sadece sol böbrekteki küçülme istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Sonuç olarak; akut lösemilerde hastalığın aktif döneminde HHA aksın ileri derecede aktive olduğu, remisyonda bu aktivasyonun normale döndüğü ve bu aktivasyonun beyaz küre sayısının yüksekliği ile ilişkili olabileceği, HHA aksın aşın aktivasyonu ve tiroid fonksiyonlanndaki anormalliklerin lösemilerde olumsuz prognostik faktörler olabileceğinin delilleri görüldü. Anahtar kelimeler: Akut lösemi, çocukluk çağı. adrenal yetmezlik, tiroid disfonksiyonu, prognoz

47 ADRENOCORTICAL AND THYROID FUNCTIONS IN CHILDHOOD ACUTE LEUKEMIA SUMMARY Hypothalamo-Hypophyis-Adrenal (HHA) and Hypothalamo-Hypophyis-Thyroid (HHT) axis are important endocrine systems which may be influenced from critical illness such as burn, sepsis, malignancy and surgery. This study was made to show whether any changes in adrenocortical and thyroid functions and morphological changes in adrenal gland, thyroid gland and renal parenchyma in acute leukemias which are often seen in childhood malignancy. We studied 27 children (14 boys, 13 girls), ages 8 ± 4.2 years (range 1-15) with acute leukemia as a patient group; 1 1 children (6 boys, 5 girls), ages 9 ± 4.1 years (range 1.5- 15) as a control group. All subjects in patient group were evaluated before chemotherapy and 4-11 weeks after discontinuation of the glucocorticoid therapy in remission period without stress. The most sensitive test low dose (1 ug) ACTH stimulation and TRH stimulation test were underwent to assess the adrenocortical and thyroid functions respectively in both before chemotherapy and remission period. The remission period assessment was practiced only in 20 patients because of 7 patients died due to infection and hemorrhage. In control group, only low dose (1 jj,g) ACTH stimulation test was performed. Basal and peak serum Cortisol values were higher in first assessment compared to the remission period in patient group. Two patients had adrenal insufficiency in the first assessment. And their adrenocortical functions were improved in remission. Adrenal insufficiency was determined in 6 patients in remission caused by chronic glucocorticoid exposure. There was no difference of basal and peak serum Cortisol levels between the patient and control groups in remission period. Basal and peak serum Cortisol levels were higher in non-survivors compared to survivors in the first evaluation. There was a positive correlation between leukocyte48 count and both basal and peak serum Cortisol levels in the patient group (p<0.05; r=0.395 and p<0.01; r=0.502 respectively). Various thyroid dysfunctions were determined in 15 and 3 patients in the first assessment and remission period respectively. In the patient group, total T3 level has increased in remission period compared to before chemotherapy; but total T4 level has decreased. All patients who died before remission had had various thyroid dysfunctions. There was significant difference between thyroid dysfunction and mortality in the first evaluation. The TSH response to TRH in dead patients was suggested tertiary hypothyroidism. There was no significant difference between both evaluations for adrenal sizes and thyroid volumes radiologically. Although both right and left renal measurements were found lower in remission period compared to the first assessment, only left renal measurement decreased significantly. In conclusion, these data suggest that HHA axis activation is excessive in acute phase of leukemia and normalized in remission. This activation may be related to the high leukocyte count. Extreme HHA axis activation and thyroid dysfunction may be poor prognostic factors in leukemia. Key words: Acute leukemia, childhood, adrenal insufficiency, thyroid dysfunction, prognosis